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射频消融术后护理查房记录

一、疾病介绍

射频消融术是一种通过导管将射频电流引入心脏或其他组织，利用高频电流产生的热量使局部组织凝固坏死，以治疗心律失常、肿瘤等疾病的微创技术。在心脏疾病中，常用于治疗心房颤动、室上性心动过速等心律失常，具有创伤小、恢复快、疗效确切等优点。术后护理对于预防并发症、促进患者康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“阵发性心房颤动5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因出现心悸、胸闷，发作时自测心率约120-150次/分，持续数分钟至数小时不等，可自行缓解，未予重视。近1周来，上述症状发作频繁，每日发作2-3次，持续时间延长，最长可达2小时，伴头晕、乏力，为求进一步诊治入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率110次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示心房颤动，心室率115次/分。心脏超声示左心房内径38mm，左心室射血分数60%，各瓣膜形态及功能未见明显异常。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查均在正常范围。

患者于入院后第3天在局麻下行心脏射频消融术，手术过程顺利，术后安返病房。

三、护理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.6℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压125/75mmHg。术后2小时复测，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。

穿刺部位：穿刺点位于右侧股静脉，敷料清洁干燥，无渗血、渗液，穿刺侧下肢足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，无肿胀、疼痛。

症状与体征：患者神志清楚，无头晕、头痛、胸闷、胸痛等不适。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，心律整齐。

心理状态：患者对手术效果较为满意，情绪稳定，但仍有轻微的焦虑，担心术后复发。

活动与睡眠：术后卧床休息，穿刺侧下肢制动6小时，患者无明显不适，目前未入睡，自述无睡意。

饮食与排泄：术后6小时可进食，患者目前未进食，无恶心、呕吐等不适。未排便、排尿。

四、护理问题

潜在并发症：穿刺部位出血、血肿，血栓形成，心律失常复发等。

舒适的改变：与术后卧床制动、穿刺部位轻微疼痛有关。

焦虑：与担心术后恢复及疾病复发有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理相关知识。

五、护理措施

病情监测：密切监测患者生命体征，尤其是心率、心律的变化，每30分钟测量一次，直至病情稳定。观察患者有无胸闷、胸痛、头晕等不适症状，发现异常及时报告医生。

穿刺部位护理：保持穿刺部位敷料清洁干燥，观察有无渗血、渗液，如有异常及时更换敷料。穿刺侧下肢制动6小时，避免弯曲，6小时后可在床上适当活动，24小时后可下床活动。观察穿刺侧下肢足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及肿胀情况，预防血栓形成。

并发症预防：遵医嘱给予抗凝药物，如低分子肝素钠皮下注射，观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮下瘀斑等。指导患者适当饮水，促进造影剂排出。

舒适护理：协助患者调整舒适的体位，避免长时间保持同一姿势。穿刺部位如有轻微疼痛，可给予心理安慰，必要时遵医嘱给予止痛药物。

心理护理：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍手术成功的案例，讲解术后康复的过程及注意事项，增强其信心，缓解焦虑情绪。

健康指导：向患者及家属讲解术后饮食注意事项，指导患者进食清淡、易消化、富含维生素的食物，避免辛辣、刺激性食物。告知患者术后避免剧烈运动，1-2周内以休息为主，逐渐增加活动量。指导患者自我监测心率、心律的方法，如出现心悸、胸闷等不适，及时就医。告知患者遵医嘱按时服药，不得擅自停药或增减药量，定期复查。

六、总结与医嘱

总结

患者张某因阵发性心房颤动行心脏射频消融术，手术过程顺利，术后生命体征平稳，穿刺部位无异常，无明显不适症状。目前存在潜在并发症的风险、舒适的改变、焦虑及知识缺乏等护理问题，已采取相应的护理措施，患者及家属对护理工作较为满意。

医嘱

术后继续卧床休息，穿刺侧下肢制动6小时，6小时后可在床上适当活动，24小时后可下床活动。

饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、刺激性食物，多饮水。

遵医嘱给予抗凝药物治疗，观察有无出血倾向。

密切观察心率、心律变化，如有异常及时报告医生。

术后1周、1个月、3个月复查心电图、心脏超声等检查。

如出现穿刺部位出血、肿胀、疼痛，或心悸、胸闷、头晕等不适，及时就医。