针灸推拿科门诊病历书写范文.docxVIP

针灸推拿科门诊病历书写范文

患者姓名：李××性别：女年龄：38岁就诊日期：2023年10月12日就诊时段：上午科别：针灸推拿科主诉：颈项强痛伴左上肢麻木1月余，加重2周。

现病史：患者1月前因连续加班伏案工作后出现颈项部僵硬疼痛，初始为酸胀痛，范围局限于C3-C7棘突旁，未予重视。后疼痛逐渐加重，转为刺痛，固定不移，且左上肢外侧（沿手阳明大肠经走行）出现麻木感，以腕背及拇指、食指为甚，偶伴放电样感觉。2周前因夜间睡眠未盖好被子受凉后，上述症状明显加重：颈项部活动受限，前屈仅能达15°（正常约45°），后伸10°（正常约35°），左右旋转各20°（正常约60°）；左上肢麻木持续时间延长至每日6-8小时，静息时亦感麻木，持物无力（如端水杯时需双手）；并出现头晕，转头时加重，无恶心呕吐，无下肢踩棉感。曾自行外贴“活血止痛膏”（具体成分不详），每日1次，连用5日，疼痛稍减轻但麻木无改善。今为系统治疗就诊。自发病以来，神清，精神稍差，纳可，寐欠安（夜间因颈部疼痛易醒2-3次），二便调。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“急性腰扭伤”于外院行推拿治疗1周后痊愈；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史、输血史；预防接种史随当地。

个人史：生于本地，现从事办公室文职工作（每日使用电脑8-10小时）；无烟酒嗜好；平素喜食冷饮；睡眠时枕头高度约15cm（偏高）；月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5天，末次月经2023年9月28日，经量中等，色暗红，有少许血块，无痛经。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。神志清楚，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张；甲状腺未触及肿大。

专科检查：颈椎生理曲度变直，C4-C7棘突旁左侧压痛（++），右侧压痛（+），可触及条索状硬结；左侧肩胛提肌、斜方肌上束紧张度增高（肌肉硬度Ⅲ级，正常Ⅰ-Ⅱ级）；颈椎活动度：前屈15°，后伸10°，左旋20°，右旋25°；臂丛神经牵拉试验（左侧阳性）：患者坐位，头转向右侧，医者一手扶患者头部，一手握患者左腕，缓慢向下牵拉，患者左上肢麻木加重并放射至拇指；椎间孔挤压试验（左侧阳性）：患者头稍偏向左侧并后仰，医者双手交叉置于头顶向下加压，患者颈项部疼痛加重；霍夫曼征（-），双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称（++），桡骨膜反射（++）；左上肢皮肤痛觉减退（C6-C7神经支配区），肌力Ⅴ级（正常），肌张力正常；右侧肢体无异常。

辅助检查：2023年10月10日外院颈椎MRI示：颈椎生理曲度变直，C4-7椎间盘T2WI信号减低（提示退变），C5-6、C6-7椎间盘向后突出约2-3mm，硬膜囊受压，脊髓信号未见明显异常；颈椎椎体边缘轻度骨质增生。

中医四诊：望诊：面色略暗，舌质暗红，苔薄白；闻诊：语言清晰，无异常气味；问诊：颈项刺痛，固定不移，左上肢麻木如蚁行，遇寒加重，得温稍缓；头晕（转头时明显），眠差；切诊：脉弦涩；颈部肌肉紧张，局部皮温正常。

中医辨证分析：患者长期伏案，颈项部气血运行不畅，复因受凉，寒凝血瘀，致气滞血瘀，脉络痹阻。“不通则痛”，故见颈项刺痛、固定不移；气血不能濡养肢体，故左上肢麻木；寒主收引，遇寒则气血更滞，故症状加重；舌质暗红、脉弦涩均为气滞血瘀之象。病位在颈项部经络（主要涉及太阳经、少阳经），病性属实证，证属气滞血瘀型项痹。

西医诊断：神经根型颈椎病（C5-6、C6-7椎间盘突出）。

中医诊断：项痹（气滞血瘀证）。

治疗方案：

一、针灸治疗（每日1次，连续5次后改为隔日1次）

1.选穴：以局部取穴为主，配合远端循经取穴。

-局部穴：颈夹脊（C4-7）、天柱（双）、风池（双）、肩井（左）、天宗（左）。

-远端穴：曲池（左）、外关（左）、合谷（左）、后溪（双）。

2.方义：颈夹脊穴为治疗颈椎病经验穴，可疏通局部气血，缓解肌肉痉挛；天柱属足太阳膀胱经，位于项部，善治项强；风池属足少阳胆经，与天柱配伍，祛风通络、缓解头晕；肩井、天宗为局部阿是穴所在，可松解肩背肌肉紧张；曲池（手阳明经合穴）、外关（手少阳经络穴）循经远取，疏通上肢阳明、少阳经气；合谷（手阳明原穴）、后溪（手太阳输穴）“输主体重节痛”，配合局部穴增强通经止痛之效。

3.操作：患者取俯卧位（颈部垫软枕），常规消毒后，颈夹脊穴（C4-7）向脊柱方向斜刺0.5-0.8寸，得气（局部酸胀感向肩部放射）后行提插捻转泻法（频率120次/分，幅度0.3cm）；天柱穴直刺0.8-1.0寸，风池穴向对侧