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青霉素皮试同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号/门诊号：__________身份证号：__________联系方式：__________（仅用于医疗沟通）

一、患者医疗背景信息确认

为确保青霉素皮试的安全性与结果准确性，请您仔细阅读并如实填写以下信息，如有隐瞒或遗漏可能影响风险评估及后续治疗：

1.过敏史：是否有药物过敏史？□是□否（若为“是”，请具体说明：药物名称__________，过敏反应表现（如皮疹、瘙痒、呼吸困难、过敏性休克等）__________，发生时间__________，处理方式及转归__________）；是否有食物、花粉、尘螨等其他过敏史？□是□否（若为“是”，请具体说明：过敏原__________，反应表现__________）；是否有青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类等β-内酰胺类药物过敏史？□是□否（若为“是”，请具体说明：药物名称__________，过敏反应表现__________，是否曾导致过敏性休克或喉头水肿？□是□否）。

2.既往史：是否患有哮喘、湿疹、特应性皮炎等过敏性疾病？□是□否（若为“是”，请说明目前控制情况：__________）；是否有严重肝肾疾病、免疫功能低下（如长期使用激素、免疫抑制剂）、恶性肿瘤等基础疾病？□是□否（若为“是”，请说明疾病名称及当前治疗方案：__________）。

3.当前用药情况：近7日内是否使用过β-内酰胺类抗生素（如青霉素、头孢）？□是□否（若为“是”，请说明药物名称、剂量及停药时间：__________）；是否正在使用激素类药物（如泼尼松、地塞米松）、抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪）、β受体阻滞剂（如普萘洛尔）、质子泵抑制剂（如奥美拉唑）等可能影响免疫反应或皮试结果的药物？□是□否（若为“是”，请说明药物名称、剂量及用药时间：__________）。

二、青霉素皮试的必要性与目的说明

青霉素类药物（包括青霉素G、氨苄西林、阿莫西林等）是临床广泛应用的抗生素，对多种细菌感染（如肺炎、链球菌感染、梅毒等）具有明确疗效。然而，青霉素过敏反应发生率较高（约0.7%-10%），其中严重过敏反应（如过敏性休克）发生率约0.004%-0.015%，可危及生命。

青霉素皮试是目前临床评估患者对青霉素过敏风险的主要手段，通过皮内注射小剂量青霉素皮试液（含50单位青霉素），观察局部及全身反应，预测患者对青霉素的过敏可能性。其目的是：

1.筛选出高过敏风险患者，避免直接使用青霉素类药物导致严重过敏反应；

2.为临床用药提供参考依据，保障患者用药安全；

3.结合患者病史及皮试结果，制定个体化治疗方案（如选择替代抗生素或谨慎使用青霉素）。

需特别说明的是，青霉素皮试存在一定局限性：

-皮试阴性仅表示发生速发型过敏反应（用药后30分钟内）的风险较低，但不能完全排除迟发型过敏反应（用药后数小时至数天）或罕见严重过敏反应的可能；

-皮试结果可能受患者当前免疫状态（如使用激素、免疫抑制剂）、皮试液质量、操作规范等因素影响，存在假阴性或假阳性可能；

-部分患者可能对青霉素的代谢产物（如青霉噻唑）过敏，而皮试液仅含主要抗原决定簇（青霉噻唑多聚赖氨酸），可能遗漏对次要抗原决定簇过敏的患者。

三、青霉素皮试操作流程与观察标准

本次青霉素皮试将由具备执业资格的护士执行，操作严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》《青霉素皮肤试验专家共识》等规范，具体流程如下：

1.皮试液制备：使用符合国家标准的青霉素钠（或钾）粉针剂，按无菌操作原则配制皮试液（浓度为500单位/ml），现配现用（超过2小时未使用需重新配制）。

2.操作部位选择：通常选择前臂掌侧下1/3处（此处皮肤薄、敏感度高，便于观察），若双侧前臂有皮疹、瘢痕或手术史，可选择背部或上臂外侧。

3.皮肤消毒：用75%酒精棉签以注射点为中心，向外环形消毒（直径≥5cm），待酒精完全挥发（约30秒）后进行注射（禁用碘类消毒剂，避免刺激皮肤干扰结果判断）。

4.皮内注射：护士以5-15度角进针，将针尖斜面完全刺入皮内（深度约1-2mm），缓慢推注0.1ml皮试液（含50单位青霉素），注射后可见局部形成直径3-5mm的皮丘（皮肤变白、毛孔显露），拔出针梗后不按压注射点。

5.观察与记录：

-注射后15-20分钟为主要观察期，需在医护人员视线范围内静息等待，避免抓挠、摩擦注射部位或剧烈活动；

-观察内容包括：注射部位红晕直径、是否出现伪足（皮丘周围不规则突起）、局部瘙痒或灼热感，以及是否出现全身症状（如皮疹、胸闷、呼吸困难、头晕