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2025年病历室常见病历书写规范模拟考试试题及答案解析

单位所属部门：________姓名：________考场号：________考生号：________

一、选择题

1.病历书写中，患者主诉的记录应遵循的原则是（）

A.详细描述患者感受的强度

B.仅记录患者口述的主要症状

C.包括患者对症状发生时间的描述

D.由医师根据病情自行选择记录内容

答案：C

解析：患者主诉是患者感受到的最主要、最明显的症状或问题，记录时应包括症状的性质、发生时间、持续时间等关键信息。虽然强度也是感受的一部分，但时间对于诊断更为重要。仅记录口述或由医师自行选择都会导致信息不完整。主诉应由患者本人陈述，而非他人推断或选择。

2.在记录患者用药情况时，对于需要长期服用的药物，应重点说明什么（）

A.药物的剂型

B.药物的生产厂家

C.服药的具体时间和频率

D.药物的价格

答案：C

解析：长期用药的记录重点在于确保患者能够按时按量服药，因此需要明确记录服药的具体时间和频率。剂型、生产厂家和价格虽然也是药物信息的一部分，但对于长期用药的管理，时间和频率更为关键。

3.病历中记录的医嘱，其法律效力主要体现在（）

A.医师签名确认

B.患者或家属签字确认

C.医院盖章确认

D.经过上级医师审核

答案：A

解析：医嘱是医师对患者诊疗活动的一种指示，具有法律效力。其法律效力主要体现在医师的签名确认上，一旦医师签名，就意味着对医嘱内容的认可和责任承担。患者或家属的确认、医院盖章以及上级医师的审核虽然也是诊疗流程中的环节，但并非医嘱法律效力的直接体现。

4.记录患者既往史时，对于患者曾患有的慢性疾病，应重点记录哪些信息（）

A.疾病的诊断时间

B.患病过程中的主要治疗措施

C.疾病的确诊依据

D.患者的感受和体验

答案：B

解析：既往史中记录慢性疾病时，重点在于了解患者过去的治疗情况，以便为当前的治疗提供参考。因此，记录患病过程中的主要治疗措施更为重要。诊断时间、确诊依据和患者的感受虽然也是既往史的一部分，但对于慢性疾病的治疗历史，治疗措施更为关键。

5.在记录患者体格检查结果时，对于生命体征的记录应遵循什么原则（）

A.只记录数值较高的体征

B.按照顺序逐一记录

C.忽略波动较小的体征

D.由护士记录后医师核对

答案：B

解析：生命体征是反映患者基本生理功能的重要指标，记录时应按照一定的顺序逐一记录，确保信息的完整性。只记录数值较高的体征、忽略波动较小的体征或由护士记录后医师核对都可能导致信息不完整或失真。生命体征的记录应由医师亲自检查并记录，以保证信息的准确性。

6.病历中记录的手术记录，其核心内容应包括哪些方面（）

A.手术名称、手术时间、手术医师

B.手术过程中的详细步骤、手术中发现的问题及处理方法

C.手术前后的对比影像资料

D.手术费用及结算情况

答案：B

解析：手术记录是记录手术过程的重要文件，其核心内容应包括手术过程中的详细步骤、手术中发现的问题及处理方法。手术名称、手术时间、手术医师虽然也是手术记录的一部分，但更为重要的是手术过程中的具体操作和发现。影像资料和费用结算情况虽然与手术相关，但并非手术记录的核心内容。

7.在记录患者过敏史时，对于患者过敏的物质应详细说明什么（）

A.过敏物质的具体名称

B.过敏反应发生的时间

C.过敏反应的严重程度

D.过敏反应的处理措施

答案：A

解析：过敏史是记录患者对某些物质产生异常反应的历史，对于过敏物质的具体名称应详细说明，以便在后续的诊疗过程中避免使用或谨慎使用。过敏反应发生的时间、严重程度和处理措施虽然也是过敏史的一部分，但更为重要的是过敏物质的具体名称。

8.病历中记录的护理记录，其重点应放在哪些方面（）

A.患者的生命体征变化

B.患者的主观感受

C.护理人员的工作内容

D.患者的饮食情况

答案：A

解析：护理记录是记录患者护理过程的重要文件，其重点应放在患者的生命体征变化上，以便及时了解患者的病情变化并采取相应的护理措施。患者的主观感受、护理人员的工作内容和患者的饮食情况虽然也是护理记录的一部分，但对于护理工作的核心，生命体征的变化更为重要。

9.在记录患者出院小结时，对于患者出院后的注意事项，应重点说明哪些方面（）

A.用药指导

B.饮食指导

C.休息指导

D.以上都是

答案：D

解析：出院小结是记录患者出院时病情及治疗情况的重要文件，对于患者出院后的注意事项，应重点说明用药指导、饮食指导和休息指导等方面。这些建议有助于患者康复，防止病情复发。只强调某一方面都可能不够全面，因此以上都是重点说明的内容。

10.病历书写中，对于需要转科的患者，其转科记录应包含哪些内容（）

A.转科原因

B.转科时间

C.接