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单纯性孔源性视网膜脱离临床路径(推荐)

一、适用对象

第一诊断为单纯性孔源性视网膜脱离（ICD-10：H33.0），行巩膜外垫压术（ICD-9-CM-3：14.22）或玻璃体切割术（ICD-9-CM-3：14.74）。

二、诊断依据

根据《眼科临床指南（2009版）》、《临床诊疗指南·眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.症状：眼前黑影飘动、闪光感、视力下降、视野缺损，部分患者可无明显自觉症状。

2.眼底检查：可见视网膜灰白色隆起，血管爬行其上，可发现视网膜裂孔。裂孔形态多样，如圆形、马蹄形等，可单个或多个存在。

3.辅助检查

眼部超声检查：有助于发现视网膜脱离的范围、程度，以及是否存在眼内其他病变，如玻璃体混浊、出血等。在超声图像上，视网膜脱离表现为带状回声，可随眼球运动而飘动。

眼底照相：可以记录视网膜脱离的形态、范围和裂孔的位置，为诊断和治疗提供重要的参考资料。

光学相干断层扫描（OCT）：能够清晰地显示视网膜的细微结构，有助于判断视网膜脱离的程度以及黄斑区的受累情况。

三、治疗方案的选择

根据《眼科临床指南（2009版）》、《临床诊疗指南·眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1.巩膜外垫压术

适应证：适用于视网膜脱离范围相对较小、裂孔数目较少且位于周边部的患者。一般要求视网膜下液较少，玻璃体牵拉不明显。

手术原理：通过在眼球壁外放置硅胶海绵或硅胶带等材料，对巩膜进行加压，使巩膜向内凹陷，顶压视网膜裂孔，促进视网膜下液吸收，使视网膜复位。

2.玻璃体切割术

适应证：适用于复杂的孔源性视网膜脱离，如视网膜脱离范围广泛、存在多个裂孔、玻璃体牵拉明显、合并增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）等情况。

手术原理：通过切除玻璃体，解除玻璃体对视网膜的牵拉，然后向眼内填充气体或硅油等物质，顶压视网膜，促进视网膜复位。

四、标准住院日

巩膜外垫压术为5-7天，玻璃体切割术为7-10天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：H33.0单纯性孔源性视网膜脱离疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.排除以下情况

合并严重的眼部感染性疾病，如眼内炎等。

存在严重的全身疾病，如未控制的高血压、糖尿病、心脏病等，无法耐受手术。

合并其他眼部疾病，如青光眼、葡萄膜炎等，需要先进行其他疾病的治疗。

六、术前准备（术前评估）1-3天

1.必需的检查项目

血常规、尿常规：了解患者的一般血液和尿液情况，排查是否存在感染、血液系统疾病等。

肝肾功能、电解质、凝血功能：评估患者的肝肾功能、电解质平衡和凝血状态，为手术安全提供保障。如果患者的肝肾功能异常，可能需要调整手术方案或进行相应的治疗。

感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）：防止交叉感染，确保手术安全。

心电图：了解患者的心脏功能，排查是否存在心脏疾病。对于年龄较大或有心脏病史的患者，可能需要进一步进行心脏超声等检查。

胸部X线片：排查肺部疾病，了解患者的呼吸功能。

眼科专科检查：包括视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查、眼部超声检查、眼底照相、OCT等，明确视网膜脱离的范围、程度和裂孔的位置。

2.根据患者病情可选择的检查项目

视野检查：了解患者的视野缺损情况，评估视网膜脱离对视觉功能的影响。

荧光素眼底血管造影（FFA）：对于一些复杂的视网膜脱离病例，FFA可以帮助了解视网膜血管的情况，发现潜在的病变。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》执行，根据患者的病情合理选用抗菌药物。

2.预防性用药时间为术前1-3天，一般选用局部滴眼液，如左氧氟沙星滴眼液等，每日4-6次，以预防眼部感染。

八、手术日

1.手术方式：巩膜外垫压术或玻璃体切割术。

2.麻醉方式

巩膜外垫压术：可采用局部麻醉，如球后麻醉或球周麻醉。局部麻醉可以减少全身麻醉的风险，患者在手术过程中保持清醒，但手术部位无痛觉。

玻璃体切割术：一般采用局部麻醉联合表面麻醉，对于一些不能配合手术的患者，可考虑全身麻醉。

3.术中用药

巩膜外垫压术：术中可使用适量的利多卡因等局部麻醉药物，以及肾上腺素等收缩血管药物，减少术中出血。

玻璃体切割术：除了局部麻醉药物外，术中可能需要使用灌注液维持眼内压，还可能根据情况使用曲安奈德等药物减轻术后炎症反应。

4.手术内置物

巩膜外垫压术：硅胶海绵、硅胶带等。

玻璃体切割术：气体（如惰性气体C3F8、SF6等）或硅油。

5.输血：一般不需要输血，但对于术中出血较多的患者，可根据情况考虑输血。

九、术后住院恢复