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直肠癌术前放疗临床路径(推荐)

直肠癌术前放疗临床路径

适用对象

第一诊断为直肠癌（ICD-10：C20.9），且符合以下条件可考虑术前放疗：

1.局部进展期直肠癌（T3-4或N+）。

2.肿瘤距肛缘≤12cm。

3.患者身体状况可耐受放疗及后续手术。

诊断依据

1.临床表现

排便习惯改变，如便秘、腹泻或两者交替，便次增多。

便血或黏液血便，血色鲜红或暗红，量可多可少。

腹痛、腹胀，可为隐痛、胀痛或绞痛，部分患者可出现腹部肿块。

晚期可出现肠梗阻症状，如呕吐、停止排气排便等。

全身症状可包括消瘦、乏力、贫血等。

2.影像学检查

直肠指诊：是诊断直肠癌的重要方法，可触及直肠肿物，了解肿物的位置、大小、质地、活动度等情况。

结肠镜检查：直接观察直肠黏膜病变情况，并可取组织进行病理检查，明确肿瘤的病理类型。

盆腔MRI：能清晰显示直肠壁的各层结构、肿瘤的大小、范围、与周围组织的关系以及有无淋巴结转移，对判断肿瘤的分期具有重要价值。

腹部CT：可了解肝脏、腹部淋巴结等有无转移。

3.病理检查：结肠镜活检病理结果是确诊直肠癌的金标准，明确肿瘤的病理类型，如腺癌、黏液腺癌等。

选择治疗方案的依据

根据《中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）》、《NCCN非转移性结直肠癌临床实践指南（2024年第2版）》等国内外相关指南，局部进展期直肠癌患者术前进行放疗可使肿瘤缩小，降低分期，提高保肛率和手术切除率，减少局部复发率。

标准住院日

标准住院日为[X]天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：C20.9直肠癌疾病编码。

2.符合术前放疗指征，无放疗禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前评估（住院第1-3天）

1.病史采集与体格检查

详细询问患者的病史，包括排便习惯改变的时间、便血的情况、腹痛的性质和程度等。

全面的体格检查，重点检查腹部和直肠，注意有无腹部压痛、反跳痛、肿块，直肠指诊了解肿物的情况。

2.实验室检查

血常规：了解患者有无贫血及感染情况，血红蛋白低于正常可能提示慢性失血，白细胞及中性粒细胞升高可能存在感染。

凝血功能：评估患者的凝血状态，防止放疗及手术过程中出现出血倾向。

肝肾功能：了解肝脏和肾脏的功能，为放疗及后续治疗提供基础数据，肝功能异常可能影响药物代谢，肾功能异常可能影响药物排泄。

肿瘤标志物：检测癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）等，其水平可作为判断肿瘤预后和复发的参考指标。

传染病筛查：包括乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等，防止交叉感染。

3.影像学检查

复查盆腔MRI，明确肿瘤的分期，为放疗计划的制定提供准确的肿瘤定位和范围信息。

进行胸部CT检查，排除肺部转移。

4.多学科会诊

组织外科医生、放疗科医生、肿瘤内科医生、病理科医生等进行多学科会诊，根据患者的病情、身体状况等制定个体化的治疗方案，包括放疗的剂量、方式、后续手术的时机等。

放疗前准备（住院第4-5天）

1.模拟定位

患者需在模拟定位机下进行定位，定位前要求患者排空膀胱，以减少膀胱的移动对放疗靶区的影响。

采用热塑体膜或真空垫等固定装置对患者进行体位固定，保证放疗过程中患者体位的重复性。

通过CT扫描获取患者盆腔的图像数据，传输至放疗计划系统。

2.放疗计划制定

放疗科医生根据患者的盆腔CT图像、病理结果和多学科会诊意见，确定放疗靶区，包括肿瘤原发灶、区域淋巴结引流区等。

物理师根据靶区情况制定放疗计划，选择合适的放疗技术，如三维适形放疗（3D-CRT）、调强放疗（IMRT）等，确保放疗剂量准确地覆盖靶区，同时尽量减少对周围正常组织如膀胱、小肠、直肠等的照射剂量。

放疗计划需经过放疗科医生、物理师和剂量师的审核，确保计划的合理性和安全性。

3.患者教育

向患者及家属详细解释放疗的目的、方法、过程、可能出现的不良反应及注意事项，提高患者对放疗的认识和依从性，减轻患者的恐惧和焦虑情绪。

术前放疗（住院第6-[放疗结束日期]天）

1.放疗实施

患者按照放疗计划每天进行放疗，一般每周放疗5次，周六、周日休息。

放疗过程中，放疗技师需严格按照操作规程进行摆位，确保患者体位准确，保证放疗的准确性。

每次放疗前，需对患者进行体位验证，如通过电子射野影像系统（EPID）或锥形束CT（CBCT）等设备进行验证，及时调整患者体位偏差。

2.放疗剂量

常用的放疗剂量为45-50.4Gy，分25-28次进行。具体剂量需根据患者的病情、身体状况和多学科会诊意见确定。

3.不良反应观察与处理

放射性直肠炎：是直肠癌术前放疗常见的不良反应，患者可出现腹痛、腹泻、便血等症状。轻度放射性直肠炎可