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（2025）二尖瓣置换合并三尖瓣成形手术临床路径

适用对象

第一诊断为二尖瓣病变（ICD-10：I05.0-I05.2；I06.2-I06.3），行二尖瓣置换合并三尖瓣成形术（ICD-9-CM-3：35.24/35.25+35.13）的患者。

诊断依据

根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学（第8版）》（人民卫生出版社）等相关资料。

1.临床表现

症状：呼吸困难、乏力、心悸、咯血等，部分患者可出现右心衰竭症状，如腹胀、纳差、下肢水肿等。

体征：心尖区可闻及舒张期或收缩期杂音，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等右心衰竭体征。

2.辅助检查

心电图：可表现为心房颤动、左心房或右心房增大等。

胸部X线：可见心影增大，以左心房、右心房增大为主，肺淤血等表现。

超声心动图：是诊断二尖瓣病变和三尖瓣病变的重要方法，可明确二尖瓣病变的类型（狭窄、关闭不全或二者兼有）、程度，三尖瓣反流的程度，测量各心腔大小、室壁厚度等，评估心脏功能。

心脏CT或MRI：对于某些复杂病例，可进一步了解心脏结构和病变情况。

选择治疗方案的依据

根据《临床诊疗指南·心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《外科学（第8版）》（人民卫生出版社）等。

1.二尖瓣病变严重，有手术指征，且合并三尖瓣中度及以上反流，需要同期进行二尖瓣置换和三尖瓣成形手术。

2.患者无严重的肝、肾、肺等重要脏器功能障碍，能够耐受手术。

3.患者及家属理解手术的风险和收益，签署手术知情同意书。

标准住院日

18-21天。

进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：I05.0-I05.2；I06.2-I06.3二尖瓣病变疾病编码。

2.有手术适应证，无手术禁忌证。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

术前准备（术前评估）3-5天

1.必需的检查项目

血常规、尿常规。

肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

心电图、胸部正侧位片、超声心动图。

2.根据患者具体情况可选择的检查项目

心脏CT或MRI：对于超声心动图不能明确病变情况的患者，可进一步行心脏CT或MRI检查。

冠状动脉造影：年龄≥50岁或有冠心病危险因素的患者，应行冠状动脉造影检查，以明确是否合并冠心病。

肺功能、动脉血气分析：对于有慢性肺部疾病或年龄较大的患者，应评估肺功能和动脉血气情况。

3.术前准备

心理护理：向患者及家属介绍手术的必要性、手术方式、可能出现的并发症等，减轻患者的焦虑和恐惧心理。

呼吸道准备：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，有吸烟史的患者应戒烟2周以上。

皮肤准备：常规进行胸部、腹部、会阴部皮肤准备。

肠道准备：术前1天晚行清洁灌肠，术前禁食8小时、禁水4小时。

药物准备：根据患者情况，术前可预防性应用抗生素，一般在术前0.5-2小时静脉滴注。

手术日

手术当天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：二尖瓣置换合并三尖瓣成形术。

3.手术置入物：人工二尖瓣、三尖瓣成形环等。

4.术中用药：麻醉及血管活性药物、止血药物等。

5.输血及血液制品：根据术中出血情况决定是否输血及输血量。

6.手术步骤

正中开胸，切开心包，充分暴露心脏。

建立体外循环，并行循环降温。

阻断主动脉，经主动脉根部灌注心脏停搏液，使心脏停跳。

切开左心房，探查二尖瓣病变情况，切除病变的二尖瓣，选择合适的人工二尖瓣进行置换。

检查三尖瓣情况，根据三尖瓣反流的程度和瓣环大小，选择合适的三尖瓣成形环进行三尖瓣成形。

缝合左心房切口，排气后开放主动脉，心脏复跳。

逐步停止体外循环，彻底止血，放置心包引流管和纵隔引流管，关闭胸腔。

术后住院恢复13-16天

1.术后转入重症监护病房（ICU）

持续监测生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等，观察意识状态、瞳孔变化。

机械通气支持：根据患者呼吸功能恢复情况，决定机械通气时间，一般为6-24小时。

维持循环稳定：根据患者血压、心率、中心静脉压等情况，合理使用血管活性药物，维持循环稳定。

呼吸道管理：加强呼吸道护理，定期吸痰，保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，预防肺部并发症。

引流管护理：保持心包引流管和纵隔引流管通畅，观察引流液的量、颜色和性质，若引流量过多或出现异常情况，应及时处理。

肾功能监测：准确记录尿量，监测肾功能指标，维持水、电解质平衡。

血糖监测：对于糖尿病患者或应激性高血糖患者，应密切监测血糖，合理应用胰岛素