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（2025）院前急救电子病历评分标准
一、一般项目（10分）
1.患者基本信息（4分）
姓名：准确填写患者全名，无错别字。若患者意识不清无法提供姓名，应注明“身份不明”。每出现一处姓名错误或不完整扣1分。
性别：明确标注男或女，填写错误扣1分。
年龄：精确到岁，对于儿童可精确到月或天。年龄填写错误或用“成”“幼”等模糊表述扣1分。
联系方式：记录患者本人或家属的有效联系电话，以便后续沟通。未填写或填写无效号码扣1分。
2.就诊信息（3分）
就诊时间：记录精确到分钟，包括到达现场时间和离开现场时间。时间记录不准确或缺失扣1分。
就诊地点：详细填写患者发病的具体地址，如街道名称、门牌号等。地址不详细或错误扣1分。
呼救方式：注明是电话呼救、他人报告等方式，未填写扣1分。
3.院前急救机构信息（3分）
急救车编号：准确填写执行本次急救任务的急救车编号。编号错误或缺失扣1分。
出诊人员信息：记录出诊医生、护士、司机等人员姓名。人员信息缺失或错误扣1分。
急救机构名称：填写完整、准确的急救机构全称。名称错误或不完整扣1分。
二、主诉与现病史（20分）
1.主诉（5分）
简洁准确：主诉应简明扼要地概括患者的主要症状或体征及持续时间，一般不超过20字。表述冗长、模糊或未体现主要问题扣2分。
症状描述：准确描述主要症状，如疼痛应说明部位、性质（刺痛、钝痛等）。症状描述不准确或遗漏重要信息扣2分。
时间记录：明确记录症状出现的时间，时间不准确扣1分。
2.现病史（15分）
起病情况：详细记录起病的缓急、诱因等。未描述或描述不清扣3分。
症状发展过程：记录症状的变化情况，如疼痛是否加重、缓解因素等。过程描述不完整或不准确扣5分。
诊疗经过：了解患者在发病后是否进行过自行处理或在其他医疗机构的诊疗情况。未记录或记录错误扣3分。
伴随症状：记录与主要症状相关的伴随症状，如发热伴咳嗽、咳痰等。遗漏重要伴随症状扣4分。
三、既往史（10分）
1.一般既往史（6分）
疾病史：详细询问并记录患者既往所患疾病，如高血压、糖尿病等。遗漏重要疾病史扣3分。
治疗情况：了解患者对既往疾病的治疗情况，包括用药名称、剂量、疗效等。治疗情况记录不完整扣3分。
2.过敏史（4分）
药物过敏：询问患者是否有药物过敏史，如有应明确记录过敏药物名称。未询问或记录错误扣2分。
食物及其他过敏：了解患者是否有食物、花粉等其他过敏情况。未询问或记录不完整扣2分。
四、个人史（5分）
1.生活习惯（3分）
吸烟史：询问患者吸烟情况，包括吸烟年限、每日吸烟量等。未询问或记录不完整扣1分。
饮酒史：了解患者饮酒情况，如饮酒频率、每次饮酒量等。未询问或记录不准确扣1分。
其他生活习惯：如运动习惯、饮食偏好等可适当记录。未记录扣1分。
2.职业与环境（2分）
职业：记录患者的职业，如教师、工人等。未填写扣1分。
工作环境：了解患者工作环境是否存在有害因素，如粉尘、化学物质等。未询问或记录不完整扣1分。
五、家族史（5分）
1.遗传病史（3分）
询问家族中是否有遗传性疾病，如血友病、遗传性高血压等：未询问或遗漏重要遗传病史扣3分。
2.类似疾病史（2分）
了解家族中是否有类似患者的疾病：未询问或记录不完整扣2分。
六、体格检查（20分）
1.生命体征（6分）
体温：准确测量并记录体温，测量方法（腋温、口温等）应注明。体温测量不准确或未注明测量方法扣1分。
脉搏：记录脉搏的频率、节律等。脉搏记录错误或未描述节律扣2分。
呼吸：测量呼吸频率，观察呼吸节律和深度。呼吸记录不完整或不准确扣2分。
血压：测量双侧血压并记录，注明测量部位。血压测量不准确或未注明部位扣1分。
2.一般情况（4分）
神志：判断患者神志状态，如清醒、嗜睡、昏迷等。神志判断错误扣2分。
面容与表情：观察患者面容与表情，如急性病容、慢性病容等。未描述或描述不准确扣1分。
体位：记录患者的体位，如自主体位、强迫体位等。体位记录错误扣1分。
3.头部及其器官（2分）
头颅：观察头颅有无畸形、外伤等。未检查或未记录扣0.5分。
眼、耳、鼻、口：检查眼、耳、鼻、口的情况，如有无出血、分泌物等。遗漏重要检查项目或记录不完整扣1.5分。
4.颈部（2分）
有无抵抗：检查颈部有无抵抗感。未检查或未记录扣1分。
颈动脉搏动：观察颈动脉搏动情况。未检查或记录不准确扣1分。
5.胸部（2分）
胸廓：观察胸廓形态，有无畸形等。未检查或未记录扣0.5分。
肺部：听诊肺部呼吸音，记录有无啰音等。听诊不仔细或记录错误扣1分。
心脏：听诊心脏心音、心律等。未听诊或记录不准确扣0.5分。
6.腹部（2分）
外形：观察腹部外形，有无膨隆、凹陷等。未观察或未记录扣0.5分。
压痛与反跳痛：检查腹部有无压痛、反跳痛，记录部位。未检查或记录
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