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医院病案管理与书写标准规范

引言

在现代医院管理体系中，病案作为医疗服务过程的原始记录与核心载体，其重要性不言而喻。它不仅是医疗质量评估、临床教学研究、医院运营管理的基石，更是处理医疗纠纷、维护医患双方合法权益的法定依据。因此，建立健全并严格执行科学、规范的病案管理与书写标准，是提升医院整体服务水平、保障医疗安全、促进学科发展的关键环节。本文旨在结合实践经验，系统阐述病案管理与书写的核心规范与实用要点，以期为相关从业人员提供有益参考。

一、病案书写的标准规范：核心要素与实践要求

病案书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。其核心目标在于客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录患者的诊疗全过程。

（一）基本要求：贯穿始终的原则

1.客观真实性：病案记录必须实事求是，如实反映病情和诊疗经过，避免主观臆断和推测。所有数据、症状、体征、检查结果及处理措施均应来源于临床实践。

2.准确规范性：使用医学术语应当规范、准确，字迹（或电子录入）清晰可辨，语句通顺，标点正确。避免使用模糊、易产生歧义的词语。涉及的数字、计量单位、药品名称、手术名称等应符合国家统一标准。

3.及时完整性：病案记录必须在规定时限内完成。首次病程记录、抢救记录、手术记录等关键记录有明确的完成时间要求。内容应全面覆盖患者从入院到出院（或死亡）的所有重要医疗环节，包括病情变化、诊疗方案调整、医患沟通等。

4.逻辑清晰性：记录内容应条理清晰，层次分明，体现疾病发生发展、诊断思路、治疗反应的逻辑性。各项记录之间应相互印证，避免矛盾。

5.重点突出性：在全面记录的基础上，应突出对诊断和治疗具有重要意义的阳性发现和关键决策过程，同时不忽略重要的阴性结果。

（二）主要文书的书写规范要点

1.入院记录：应在患者入院后规定时间内完成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。其中，现病史是核心，需详细记录疾病的发生、发展、演变、诊治经过及重要阴性症状。

2.病程记录：是对患者住院期间诊疗过程的连续性记录。包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、术后病程记录、转科记录、出院记录、死亡记录等。各项记录均需注明记录时间（精确到分钟）和记录医师签名。日常病程记录应根据病情变化和诊疗需要及时书写，体现动态观察和处理过程。

3.手术相关记录：手术记录应由手术者或第一助手在术后规定时间内完成，内容应包括手术名称、时间、地点、参加人员、麻醉方式、手术经过、术中发现、标本处理、术后处理及注意事项等，务求详尽、准确。

5.辅助检查报告单：各项检验、检查结果报告单应及时粘贴（或电子导入），并由相关医师审阅、分析、记录于病程中。对重要的异常结果应有相应的处理记录。

6.知情同意书：凡需施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血等，均需履行知情同意手续，签署相应的知情同意书。内容应包括医疗目的、预期效果、可能的风险及替代方案等，确保患方充分理解并自愿签署。

二、病案管理的实践要点：从形成到利用的全流程把控

病案管理是指对病案的收集、整理、编码、归档、存储、借阅、复制、统计、利用等一系列环节进行科学管理的过程。其目的在于保证病案的完整性、安全性，提高病案的利用效率和质量。

（一）病案的收集与整理

1.及时收集：患者出院（或死亡）后，应及时将其全部病案资料（包括纸质和电子版）收集齐全，避免遗漏。

2.系统整理：按照规定的顺序和要求对病案资料进行排序、装订（针对纸质病案）、检查，确保项目完整、页码清晰、无污渍、无破损。

（二）病案的编码与索引

1.疾病分类与手术操作编码：依据国家统一的疾病分类与手术操作分类标准，对病案中的主要诊断、次要诊断及手术操作进行准确编码。编码人员需具备专业知识和技能，确保编码的准确性，这是病案统计分析、DRG/DIP付费、医院评审等工作的基础。

2.建立索引：建立健全病案索引系统，包括患者姓名索引、疾病索引、手术索引等，以便快速、准确地检索病案。

（三）病案的归档与存储

1.规范归档：整理、编码完毕的病案应按照归档要求进行分类、编号，并有序存放于符合条件的病案库房。

2.安全存储：病案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等条件。对于电子病案，应确保数据存储安全，定期备份，防止数据丢失或泄露。严格执行病案保管期限规定。

（四）病案的借阅与复制

1.严格审批：病案借阅需履行严格的审批手续，限定借阅范围和期限。因医疗、教学、科研等正当目的借阅病案，需经相关负责人批准。

2.规范管理：