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抑郁症急性期护理查房记录

一、疾病介绍

抑郁症是一种常见的精神心理疾病，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称。在急性期，患者症状较为严重，可能出现情绪极度低落、兴趣丧失、自责自罪、睡眠障碍、食欲改变等情况，部分患者甚至会产生自杀观念或行为，对患者的身心健康和生活质量造成严重影响。此阶段的护理重点在于密切观察患者病情变化，预防自杀等意外事件发生，同时采取有效的护理措施缓解患者症状，促进其病情稳定。

二、病史简介

患者张某，男，35岁，因“情绪低落、兴趣减退、自责自罪2周，加重伴消极观念3天”于2025年7月5日入院。

患者2周前无明显诱因出现情绪低落，对以往感兴趣的钓鱼、看球赛等活动均提不起兴趣，不愿与人交流，常常独自坐在角落发呆。夜间入睡困难，平均每晚睡眠时间仅3-4小时，且易醒。食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/3，体重较2周前下降3kg。

3天前，患者病情加重，出现明显的自责自罪感，认为自己工作能力差，给家庭带来了负担，活着没有意义，曾小声对家属说“还不如死了算了”。家属发现后高度重视，遂送其入院治疗。

既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无精神疾病家族史。入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神经系统检查未见明显异常。

三、护理评估

（一）生理评估

睡眠：患者入院后仍存在睡眠障碍，入睡困难，昨晚睡眠时间为2小时，且中途醒来3次，醒后难以再次入睡。

饮食：食欲极差，今日早餐仅进食少量米粥（约50ml），午餐未进食，自述“吃不下，没有胃口”。

体重：入院时体重62kg，今日测量体重61kg，2天内体重下降1kg。

个人卫生：患者生活自理能力下降，不愿主动洗漱、更衣，头发油腻，衣物较脏。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者情绪极度低落，表情淡漠，眼神呆滞，交谈时反应迟缓，语音低沉，对提问多以“嗯”“不知道”等简单词语回应，很少主动表达自己的想法和感受。

认知功能：存在注意力不集中的情况，在进行简单的计算测试（如100减7连续计算）时，只能完成前两步，之后便无法继续，且对时间、地点的定向力基本正常。

自杀风险：入院后仍有消极观念，护士与其交谈时，患者低头小声说“活着真累，还是死了好”，经自杀风险评估量表评定，其自杀风险等级为高风险。

社会支持：患者家属对其病情较为关心，每日前来探视，但患者不愿与家属过多交流，家属表示担心和无助。

（三）实验室及其他检查

血常规检查：白细胞计数4.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围内。

肝肾功能检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，均正常。

心电图检查：窦性心律，心率76次/分，心电图未见明显异常。

抑郁自评量表（SDS）评分：75分，提示重度抑郁。

四、护理问题

有自杀的风险：与患者存在严重的消极观念、自责自罪感有关。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、进食量少有关。

睡眠形态紊乱：与情绪低落、精神紧张有关。

个人应对无效：与情绪抑郁、认知功能受损有关。

社交孤立：与兴趣减退、不愿与人交流有关。

五、护理措施

（一）预防自杀

将患者安置在重点病室，靠近护士站，便于护士密切观察。病室内清除可能用于自杀的危险物品，如剪刀、水果刀、绳索等。

安排专人24小时陪护，确保患者时刻在护士或家属的视线范围内，特别是在夜间、凌晨等自杀高发时段，加强巡视，每15-30分钟巡视一次。

与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，鼓励患者表达自己的消极想法，及时给予心理疏导和情感支持，帮助患者缓解负面情绪。

向患者家属讲解自杀预防的重要性和相关知识，指导家属如何观察患者的情绪变化和自杀迹象，共同做好患者的安全防护工作。

（二）改善营养状况

与营养师共同制定个性化的饮食计划，根据患者的口味和喜好，准备清淡、易消化、富含营养的食物，如瘦肉粥、鸡蛋羹、蔬菜汤等。

协助患者进食，耐心劝导患者少量多餐，每2-3小时督促患者进食一次，记录患者的进食量和进食情况。

定期监测患者的体重变化，每周测量体重1-2次，观察患者营养状况的改善情况。

若患者进食量持续过少，无法满足机体需要，遵医嘱给予静脉营养支持治疗。

（三）促进睡眠

为患者创造安静、舒适、整洁的睡眠环境，保持病室温度适宜（20-24℃）、光线柔和，减少夜间不必要的噪音和干扰。

指导患者养成良好的睡眠习惯，每天定时上床睡觉和起床，避免睡前饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免睡前进行剧烈运动或观