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阴道肉瘤术后护理查房记录

一、疾病介绍

阴道肉瘤是一种较为罕见的女性生殖系统恶性肿瘤，主要起源于阴道壁的间叶组织。该肿瘤生长速度较快，早期症状不明显，随着病情进展，患者可能出现阴道异常出血、阴道分泌物增多、局部疼痛等症状。手术是治疗阴道肉瘤的主要方式之一，术后护理对于患者的康复至关重要，直接影响患者的预后和生活质量。

二、病史简介

患者张某，女性，45岁，因“阴道不规则出血3个月，加重1周”入院。3个月前，患者无明显诱因出现阴道不规则出血，量时多时少，色暗红，未伴有腹痛、腰痛等不适，未予重视。1周前，阴道出血症状加重，量较前明显增多，遂来我院就诊。

入院后完善相关检查，妇科检查示：阴道后壁可见一约3cm×4cm大小的肿块，质地较硬，活动度差，触之易出血。宫颈光滑，子宫及双侧附件未触及明显异常。盆腔磁共振成像（MRI）提示：阴道后壁占位性病变，考虑为恶性肿瘤，未见明显远处转移。病理活检结果回报：阴道肉瘤。

患者于入院后第5天在全身麻醉下行阴道肉瘤切除术，手术过程顺利，术中出血约200ml，术后安返病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者术后第3天，神志清楚，精神状态尚可，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。皮肤黏膜完整，无黄染、出血点。

（二）伤口情况

手术切口位于阴道后壁，敷料清洁干燥，无渗血、渗液。切口周围组织无明显红肿、压痛。

（三）疼痛评估

患者主诉切口处有轻微疼痛，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度为2分，可耐受，未使用止痛药物。

（四）饮食与营养

术后6小时开始进食流质饮食，如米汤、面汤等，无恶心、呕吐等不适。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，进食量中等。患者体重较入院时无明显变化，血清白蛋白35g/L，血红蛋白110g/L，营养状况基本良好。

（五）排泄功能

术后患者已拔除导尿管，自主排尿通畅，尿液颜色淡黄，无尿频、尿急、尿痛等症状。术后第2天已排便，大便成形，无便秘、腹泻等情况。

（六）心理状态

患者对疾病的预后存在一定的担忧，情绪略显焦虑，但经过医护人员的心理疏导后，情绪较前稳定，能够积极配合治疗和护理。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

有感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理的相关知识。

潜在并发症：如出血、尿潴留等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的程度、性质、持续时间等，定期采用NRS评分法进行评估。

为患者创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激，协助患者取舒适的体位，如侧卧位，以减轻切口张力，缓解疼痛。

指导患者进行深呼吸、放松训练等，转移注意力，减轻疼痛感受。若疼痛评分超过3分，及时报告医生，遵医嘱使用止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

（二）预防感染

保持手术切口敷料清洁干燥，定期更换敷料，严格执行无菌操作。观察切口有无红肿、渗液、化脓等感染迹象，如有异常及时处理。

指导患者注意个人卫生，保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴2次，勤换内裤，避免盆浴。

鼓励患者多饮水，勤排尿，以冲洗尿道，预防尿路感染。

监测患者体温变化，每日测量体温4次，若出现体温升高，及时查找原因，并遵医嘱使用抗生素治疗。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，了解其焦虑的原因，给予针对性的心理疏导。向患者介绍疾病的治疗效果及成功案例，增强其战胜疾病的信心。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，帮助其缓解焦虑情绪。

为患者提供安静、舒适的住院环境，让患者能够放松心情，安心休养。

（四）健康教育

向患者及家属讲解术后康复的相关知识，包括饮食、活动、伤口护理等方面的注意事项。指导患者术后初期应以清淡、易消化的饮食为主，逐渐过渡到正常饮食，避免食用辛辣、刺激性食物。

告知患者术后适当活动的重要性，如在床上进行翻身、肢体活动等，防止下肢深静脉血栓形成。根据患者的恢复情况，指导其逐渐增加活动量，但要避免剧烈运动。

指导患者观察伤口愈合情况，如出现切口红肿、疼痛加剧、渗血、渗液等异常情况，应及时就医。

告知患者术后复查的时间和重要性，督促患者按时复查，以便及时发现问题并进行处理。

（五）并发症的预防与护理

密切观察患者阴道出血情况，注意敷料渗血情况及阴道排出物的颜色、量、性质等。若出现阴道大量出血，应立即报告医生，并协助医生进行止血处理。

术后观察患者排尿情况，指导患者定时排尿，避免憋尿。若患者出现排尿困难、尿潴留等情况，可采用热敷、按摩下腹部等方法促进排尿，必要时遵医嘱留置导尿管。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某为阴