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阴道成形术后护理查房记录

一、疾病介绍

阴道成形术是一种针对先天性无阴道或阴道发育异常等情况，通过手术方式构建人工阴道的整形手术。该手术旨在改善患者的生殖器官结构，使其尽可能接近正常生理状态，以提高患者的生活质量。手术方式多样，常见的有乙状结肠代阴道术、腹膜代阴道术等，术后护理对于手术效果及患者康复至关重要，若护理不当，可能引发感染、阴道狭窄、皮瓣坏死等并发症。

二、病史简介

患者张某，女，21岁，因“先天性无阴道”入院。患者自幼无月经来潮，无周期性下腹痛，于18岁时在外院检查发现先天性无阴道，为求进一步治疗，于2025年7月1日收入我院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院后完善相关检查，血常规：白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒；肝肾功能、电解质等均在正常范围。心电图、胸部X线片未见明显异常。于2025年7月3日在全麻下行乙状结肠代阴道成形术，手术过程顺利，历时3小时，术中出血约200ml，术后安返病房，给予抗感染、止血、补液等对症支持治疗。

三、护理评估

（一）一般情况

患者术后第3天，神志清楚，精神状态良好，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg。目前未诉明显头晕、乏力等不适，食欲尚可，昨日进食少量流质食物，如小米粥、鸡蛋羹等，睡眠质量可，夜间睡眠时间约6小时。

（二）伤口情况

会阴部伤口敷料干燥，无渗血、渗液。阴道内填塞的凡士林纱条在位，无松动、脱落，患者诉会阴部有轻微胀痛感，疼痛评分2分（采用数字评分法，0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。

（三）管道情况

留置导尿管在位通畅，尿液颜色淡黄，清亮，昨日尿量约1500ml。腹腔引流管在位，引流液呈淡红色，量约50ml，无异常凝血块。

（四）心理状态

患者对手术效果较为关注，担心术后恢复情况及未来生活，存在轻度焦虑情绪，但通过与医护人员沟通后，焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗和护理。

四、护理问题

疼痛：与手术创伤有关，患者会阴部有轻微胀痛感。

潜在感染风险：手术切口及阴道创面存在感染可能，与机体抵抗力下降、局部卫生状况等因素相关。

舒适改变：与阴道内填塞纱条、留置导尿管及腹腔引流管有关。

焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。

知识缺乏：患者及家属对术后康复知识、护理要点及注意事项了解不足。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，定时评估疼痛评分。指导患者采用听音乐、深呼吸等放松方式缓解疼痛，若疼痛评分超过3分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每12小时一次。

预防感染：保持会阴部清洁干燥，每日用0.5%碘伏溶液消毒会阴部2次，消毒时注意动作轻柔，避免牵拉伤口。观察伤口敷料有无渗血、渗液，如有污染及时更换。遵医嘱静脉滴注抗生素，如头孢呋辛钠注射液1.5g，每8小时一次，确保药物按时足量输入。监测体温变化，每4小时测量一次体温，若体温超过38.5℃，及时查找原因并处理。

管道护理：妥善固定导尿管及腹腔引流管，避免受压、扭曲、折叠，保持引流通畅。观察尿液颜色、性质及量，记录24小时尿量。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。指导患者在床上活动时注意保护管道，防止脱落。

心理护理：加强与患者的沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其心理需求。向患者介绍手术成功案例，讲解术后康复的过程及注意事项，增强其战胜疾病的信心。鼓励家属给予患者更多的关心和支持，营造良好的家庭氛围。

健康教育：向患者及家属讲解术后饮食要点，指导其进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，保持大便通畅，防止便秘导致伤口裂开。告知患者阴道内纱条取出时间及注意事项，一般术后7-10天根据伤口愈合情况取出。指导患者进行盆底肌功能锻炼，如收缩肛门运动，每次收缩5-10秒，放松5-10秒，每日3次，每次10-15分钟，以促进盆底肌恢复。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某术后第3天，生命体征平稳，神志清楚，精神状态良好，会阴部伤口敷料干燥，无明显渗血、渗液，阴道内纱条在位，导尿管及腹腔引流管通畅，尿液及引流液颜色、量正常。患者存在轻微疼痛及轻度焦虑，经护理干预后症状有所缓解，目前整体恢复情况良好。

（二）医嘱

继续当前抗感染、补液等对症支持治疗，遵医嘱按时使用抗生素。

明日复查血常规、尿常规，观察炎症指标变化。

保持会阴部清洁，避免剧烈运动，防止伤口裂开。

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