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整形美容外科知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

联系电话：_________住址：_________

根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》及《医疗美容服务管理办法》等相关规定，为保障您的知情权利与医疗安全，现由主刀医师_________（执业证书编码：_________）向您详细说明本次整形美容外科手术的相关信息，您在充分理解后可自主决定是否接受手术。

一、手术基本信息确认

拟行手术名称：_________（如“双侧下颌角截骨术+双侧咬肌部分切除术”“自体脂肪颗粒移植隆乳术”“眶隔脂肪释放眼袋矫正术”等，需填写具体术式）

替代方案：经评估，您目前可选择的替代方案包括：_________（如“注射肉毒素瘦脸”“假体隆乳”“外切法眼袋切除术”等），各方案的优缺点如下：

1.拟行手术方案：优势为_________（如“效果持久”“形态自然”“创伤较小”）；潜在局限性为_________（如“恢复周期较长”“需二次调整”“对术区条件要求高”）。

2.替代方案1：优势为_________（如“无需手术”“恢复期短”）；潜在局限性为_________（如“效果维持时间短”“可能出现药物过敏”）。

3.替代方案2：优势为_________；潜在局限性为_________（如无替代方案，需注明“经评估无更优替代方案”）。

麻醉方式：_________（如“全身麻醉”“局部麻醉+强化”“神经阻滞麻醉”），麻醉医师_________（执业证书编码：_________）将根据您的身体状况调整麻醉方案。

二、手术目的与预期效果

本次手术的主要目的是：_________（如“改善下颌角肥大导致的面部轮廓不流畅”“增加乳房体积与形态对称性”“矫正下睑皮肤松弛及眶隔脂肪膨出”）。

预期效果需结合您的个体条件综合评估，具体表现为：

1.形态改善：_________（如“下颌角角度调整至110°-120°，面部轮廓线流畅”“乳房体积增加约150-200ml，双侧对称性提升”“下睑皮肤紧致，眶下凹陷减轻”）；

2.功能改善（如有）：_________（如“矫正上睑下垂导致的视野遮挡”“修复招风耳导致的耳廓稳定性不足”）；

3.心理影响：可能通过外观改善提升自信，但效果存在个体差异。

需特别说明：整形美容手术效果受遗传、年龄、体质、术后护理等多因素影响，无法保证与您提供的参考图片或描述完全一致。即使手术操作规范，仍可能存在双侧轻微不对称、局部形态欠理想等情况，部分效果需3-6个月（或更长时间）恢复稳定后才能最终评估。

三、手术风险与并发症

尽管医护团队将严格遵循医疗规范操作，但任何手术均存在风险。以下为可能出现的风险与并发症（包括但不限于），需您充分知悉：

（一）麻醉相关风险

1.过敏反应：可能对麻醉药物（如镇静药、局部麻醉药）发生过敏，表现为皮疹、呼吸困难、血压下降等，严重时可危及生命；

2.心肺功能异常：麻醉过程中可能诱发或加重原有心肺疾病（如高血压、冠心病、哮喘），出现心律失常、缺氧、肺不张等；

3.神经损伤：局部麻醉可能损伤周围神经（如眶下神经、面神经分支），导致术区麻木、感觉异常或运动功能障碍（多数可在3-6个月恢复，少数可能遗留永久性损伤）；

4.其他：如麻醉后恶心呕吐、头痛、苏醒延迟等。

（二）术中风险

1.出血：手术过程中可能损伤血管（如面动脉分支、胸壁穿支血管），导致术区出血。若出血量较大（如超过200ml），可能需延长手术时间、输血或转为开放手术止血；

2.组织损伤：可能意外损伤邻近组织（如截骨时损伤下牙槽神经、隆乳时损伤乳腺导管、眼袋手术时损伤泪小管），导致相应功能障碍（如口唇麻木、乳汁分泌异常、溢泪）；

3.器械相关问题：如截骨器械断裂、假体/填充材料破裂（如硅胶假体、膨体），需术中更换或终止手术；

4.突发状况：如心脑血管意外（心肌梗死、脑梗死）、过敏性休克等，可能危及生命。

（三）术后近期并发症（术后1个月内）

1.感染：术区可能因细菌侵入发生感染（发生率约1%-5%），表现为红肿、疼痛、渗液、发热等，需使用抗生素治疗，严重时需清创引流；

2.血肿/血清肿：术后可能因止血不彻底或渗液积聚形成血肿（表现为局部肿胀、疼痛、皮肤瘀紫）或血清肿（表现为波动感明显的囊性包块），需穿刺抽吸或二次手术清除；

3.皮肤坏死：因血运障碍（如吸脂时过度损伤皮下血管、皮瓣设计过薄）导致局部皮肤坏死（多见于面部、乳房下皱襞等部位），可能遗留瘢痕或需植皮修复；

4.伤口裂开：因缝合张力过大