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中医针灸护理操作查房记录

一、疾病介绍

中风，中医病名，是由于气血逆乱，脑脉痹阻或血溢于脑所致。以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木为主要表现的脑神疾病。其具有起病急、变化快的特点，类似于现代医学中的急性脑血管疾病，包括脑出血、脑梗死等。针灸在中风的治疗和康复中有着悠久的历史和显著的疗效，通过刺激特定穴位，可疏通经络、调和气血、促进肢体功能恢复等。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“左侧肢体活动不利伴言语不清3天”入院。患者3天前晨起时无明显诱因出现左侧肢体无力，无法独立站立行走，左手不能持物，同时伴有言语含糊不清，无头痛、呕吐、意识障碍等症状。家属发现后急送当地医院，行头颅CT检查示：右侧基底节区脑梗死。给予改善循环、营养神经等药物治疗后，症状未见明显好转，为求进一步针灸康复治疗，转入我院。

患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片治疗，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。否认冠心病、肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位（需家属协助），查体合作。

（二）神经系统评估

意识状态：神志清楚，对答基本切题，但言语含糊不清，语速较慢。

运动功能：左侧肢体肌力：上肢近端2级，远端1级；下肢近端3级，远端2级。右侧肢体肌力5级，活动自如。左侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌张力正常。

感觉功能：左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧肢体感觉正常。

反射：左侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射减弱；右侧反射正常。病理反射未引出。

（三）中医辨证评估

患者舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。属中风中经络之气虚血瘀证，表现为肢体偏瘫，言语不利，面色?白，气短乏力，自汗出等。

（四）生活自理能力评估

采用Barthel指数评分，患者得分30分，属于重度依赖，日常生活如进食、洗漱、穿衣、如厕等均需他人协助。

四、护理问题

躯体活动障碍：与左侧肢体肌力减退有关。

言语沟通障碍：与脑梗死导致语言中枢受损有关。

潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、肺部感染等，与患者长期卧床、肢体活动减少有关。

焦虑：与疾病恢复缓慢、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏关于中风康复、针灸护理及相关疾病预防的知识。

五、护理措施

（一）躯体活动障碍的护理

体位护理：协助患者保持良肢位，防止肢体挛缩畸形。仰卧位时，左侧上肢垫软枕使其稍外展，掌心向上，左侧下肢外侧垫软枕防止外旋；健侧卧位时，左侧上肢前伸，掌心向下，左侧下肢屈髋屈膝放在软枕上。每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖拽。

肢体功能锻炼：在针灸治疗后，协助患者进行肢体被动运动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动5-10次，每日2-3次。随着肌力的恢复，指导患者进行主动运动，如左侧上肢的抬举、抓握，左侧下肢的直腿抬高、屈膝等，逐渐增加活动强度和范围。

针灸护理：协助患者取舒适体位，暴露针灸部位，注意保暖。针灸过程中密切观察患者反应，如有无头晕、恶心、心慌等不适，若出现异常及时通知医生处理。针灸后观察针孔有无出血、血肿，告知患者针灸后4小时内针孔处避免沾水。

（二）言语沟通障碍的护理

沟通技巧：与患者交流时，语速放缓，使用简单、清晰的语言，必要时配合手势、表情或文字进行沟通。鼓励患者多说话，耐心倾听其表达，不要打断或催促。

语言训练：指导患者进行简单的发音训练，从单音节开始，逐渐过渡到词语、短句。如让患者反复练习“啊”“哦”“爸”“妈”等，再进行简单的日常用语交流，如“吃饭”“喝水”等。每日训练2-3次，每次15-20分钟。

（三）预防并发症的护理

压疮预防：保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换潮湿的床单被褥。协助患者翻身时，检查受压部位皮肤情况，对骨隆突处如骶尾部、髋部、足跟等进行按摩，促进局部血液循环。使用气垫床或减压垫，减轻局部压力。

深静脉血栓预防：指导患者进行左侧下肢的踝泵运动，即踝关节的屈伸、旋转运动，每次10-15分钟，每日3-4次。观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高等情况，发现异常及时报告医生。

肺部感染预防：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助其翻身拍背，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打背部，促进痰液排出。保持室内空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。

（四）心理护理

多与患者沟通交流，了解其心理状态，耐