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生活环境评估
【生活环境评估表】
姓名：______________________
性别：______________________
年龄：______________________
联系电话：______________________
请按照以下表格的要求，对你的生活环境进行评估。
一、住宅环境评估
1.住宅类型：（请选择适用的选项）
a)独立屋
b)公寓
c)联排别墅
d)其他：___________________________
2.住宅面积：（请选择适用的选项）
a)＜50平方米
b)50-100平方米
c)100-150平方米
d)＞150平方米
3.生活环境安静程度：（请选择适用的选项）
a)安静
b)一般
c)嘈杂
4.公共设施配备：（请选择适用的选项）
a)楼道清洁
b)垃圾分类设施
c)电梯
d)门禁系统
e)其他：___________________________
5.室内空气质量评估：（请选择适用的选项）
a)优良
b)一般
c)差
6.采光状况：（请选择适用的选项）
a)充足
b)一般
c)不足
7.室内温度控制：（请选择适用的选项）
a)舒适
b)过热
c)过冷
二、周边环境评估
1.附近交通便利程度：（请选择适用的选项）
a)步行可达
b)公共交通便利
c)需乘车
d)需驾车
2.附近商业设施：（请选择适用的选项）
a)超市
b)商场
c)餐饮店
d)医疗机构
e)其他：___________________________
3.娱乐休闲设施：（请选择适用的选项）
a)公园
b)健身房
c)电影院
d)游泳池
e)其他：___________________________
4.安全情况评估：（请选择适用的选项）
a)安全
b)一般
c)不安全
三、生活设施评估
1.硬件设施配备：（请选择适用的选项）
a)电视
b)冰箱
c)洗衣机
d)空调
e)电脑
f)其他：___________________________
2.厨房设施配备：（请选择适用的选项）
a)燃气灶
b)微波炉
c)烤箱
d)食品储藏设备
e)其他：___________________________
3.卫生设施配备：（请选择适用的选项）
a)淋浴
b)浴缸
c)厕所
d)洗手池
e)其他：___________________________
4.家具设施配备：（请选择适用的选项）
a)床
b)沙发
c)餐桌椅
d)衣柜
e)其他：___________________________
感谢您抽出时间进行生活环境评估。请填写完整并将表格交回，我们将根据您的评估结果提供相应的建议和服务。如需进一步咨询，请拨打联系电话__________________________。期待为您提供更好的生活环境。谢谢！
备注：本表格仅用于个人生活环境评估，您的个人信息将严格保密。
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