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生殖器官评估

生殖器官评估表格

1.个人信息

-姓名：

-性别：

-年龄：

-出生日期：

-联系电话：

-地址：

2.主诉

-客户的主要症状或问题：

3.既往病史

-客户曾经患有的疾病或手术：

4.家族病史

-直系亲属（父母、兄弟姐妹）是否有类似症状或疾病：

5.生活方式

-饮食习惯：

-运动频率和类型：

-吸烟和酒精消费习惯：

-其他不良生活习惯：

6.体征评估

-外阴观察：（外阴疱疹、溃疡、瘙痒等）

-阴道观察：（分泌物颜色、气味、瘙痒等）

-子宫触诊：（大小、压痛等）

-乳房触诊：（包块、疼痛等）

-其他相关体征：

7.检查项目

-妇科常规检查（包括宫颈涂片等）：

-血液检查（性激素水平、血常规等）：

-影像学检查（B超、MRI等）：

-生殖器官活检（如有必要）：

8.诊断评估

-根据体征和检查结果，给出初步诊断：

-如有需要，推荐进一步的检查或咨询：

9.处理计划

-药物治疗方案：

-手术治疗方案：

-生活方式改变建议：

10.随访计划

-随访频率：

-随访内容：

-定期复查项目：

注意事项：

1.本表格仅供参考，详细评估和处理计划应根据具体情况进行调整。

2.请客户和医生共同填写表格，确保信息的准确性和完整性。

3.如有特殊需要或疑虑，请及时与医生沟通。