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医院病历质量管理奖罚制度汇编

前言

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量、技术水平、管理水平的综合体现，亦是处理医疗纠纷、鉴定医疗事故的重要法律依据。为进一步规范我院病历书写行为，提升病历内涵质量，保障医疗安全，促进医疗质量持续改进，充分调动全院医务人员参与病历质量管理的积极性与主动性，特制定本制度汇编。本汇编旨在明确病历质量管理的责任、标准、流程，以及相应的奖励与处罚措施，确保各项规定落到实处，为患者提供更优质的医疗服务。

第一章总则

第一条目的与依据

为加强病历质量管理，提高病历书写规范化水平，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗质量管理办法》等国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有从事医疗、护理、医技等相关工作的人员，以及在本院进修、实习的医务人员所书写、整理、归档的各类病历（包括门急诊病历、住院病历、电子病历等）。

第三条基本原则

病历质量管理遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则，坚持“预防为主、持续改进、奖惩分明、责任到人”的管理方针。

第二章病历质量管理

第四条病历书写基本要求

医务人员应严格按照《病历书写基本规范》及本院相关规定书写病历，确保病历内容客观真实、重点突出、条理清晰、文字简练、字迹工整（电子病历应规范录入）、语句通顺、标点正确。各项记录应及时完成，不得拖延、漏记、错记。

第五条质量管理重点环节

1.及时性：严格遵守各项记录的时限要求，如入院记录、首次病程记录、手术记录、抢救记录、医嘱下达与执行等。

2.完整性：病历各项内容填写齐全，无缺项、漏项，辅助检查结果及时粘贴，医疗文书签名完整。

4.真实性与准确性：记录内容必须真实反映患者病情及诊疗过程，数据准确无误。

5.逻辑性：病情描述、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等应具有内在逻辑性。

第六条质控组织与职责

1.医院医疗质量管理委员会：负责统筹、指导全院病历质量管理工作，审批重大奖惩方案。

2.医务科（或质控科）：作为病历质量管理的日常管理部门，负责制定和完善病历质量管理制度、标准及流程；组织开展全院性病历质量检查、评价、反馈与培训；负责奖励的组织申报与审核，处罚的调查与初步处理。

3.科室质控小组：由科室主任、护士长及质控员组成，负责本科室日常病历质量的自查、自纠、互查工作，及时发现并整改问题，组织科内病历质量培训与学习。

第七条质控流程

1.环节质控：对运行病历进行抽查或全查，重点监控病历书写的及时性和规范性，发现问题立即反馈，督促整改。

2.终末质控：对出院病历在归档前进行质量检查，评定病历等级，对不合格病历提出整改意见，未整改合格不得归档。

3.反馈与改进：定期汇总病历质量检查结果，以书面、会议等形式向科室及个人反馈，分析存在问题，提出改进措施，并跟踪整改效果。

第三章奖励制度

第八条奖励对象

在病历质量管理工作中表现突出的科室、质控小组及个人。

第九条奖励条件与形式

1.优秀病历奖：

*在院级、市级、省级及以上病历质量评比中获得表彰或奖项的个人及科室。

*经院内终末质控或专项检查，连续多次被评为“甲级病历”且质量优异的病历书写者。

*奖励形式：通报表扬、颁发荣誉证书、物质奖励。

2.病历质量管理先进科室/小组奖：

*科室（或小组）年度病历甲级率名列前茅，无丙级病历，病历缺陷率显著低于医院平均水平。

*积极开展科内病历质量改进活动，成效显著。

*奖励形式：通报表扬、授予荣誉称号、颁发奖金或奖品、优先推荐参评先进集体。

3.优秀质控员/个人贡献奖：

*认真履行质控职责，在病历质量检查、反馈、培训等方面表现突出，为医院或科室病历质量提升做出重要贡献的质控员或个人。

*积极提出合理化建议并被采纳，有效改善病历质量管理工作的。

*奖励形式：通报表扬、颁发荣誉证书、物质奖励。

4.病历书写竞赛获奖：

*积极参加院内外组织的病历书写竞赛并获奖者。

*奖励形式：参照竞赛规则给予奖励，并通报表扬。

第十条奖励程序

1.个人或科室奖项由个人申报或科室推荐，经医务科（或质控科）审核后，报医院医疗质量管理委员会审批。

2.定期（如每季度或每年度）进行评选与表彰，特殊贡献可随时申报。

3.奖励结果记入个人及科室绩效考核档案。

第四章处罚制度

第十一条处罚原则

坚持教育与处罚相结合，以教育为主；实事求是，客观公正；依据违规事实、情节轻重、造成后果及整改态度确定处罚力度。

第十二条处罚情形与标准

（一）一般缺陷（轻度违规）：

指病历中存在个别不影响病历核心质