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坏疽性阑尾炎腹腔脓肿护理查房记录

一、疾病介绍

坏疽性阑尾炎是一种严重的阑尾炎类型，阑尾因缺血、感染等因素发生坏死，常伴有脓性渗出。当炎症未能得到有效控制时，渗出物积聚在腹腔内可形成腹腔脓肿，多发生于阑尾周围、盆腔、膈下等部位。患者常表现为发热、腹痛、腹胀等症状，若治疗不及时，可能引发脓毒血症、感染性休克等严重并发症，对患者生命健康构成较大威胁。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“转移性右下腹痛5天，加重伴发热2天”入院。患者5天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，2天后疼痛转移至右下腹，疼痛程度加剧，为持续性胀痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。2天前患者出现发热，体温最高达39.5℃，自行口服“布洛芬”后体温可短暂下降，但很快又升高。

入院查体：T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，右下腹压痛、反跳痛及肌紧张明显，可触及一约5cm×4cm大小的包块，质韧，有压痛。

辅助检查：血常规示白细胞计数18.5×10?/L，中性粒细胞百分比90.2%；C反应蛋白156mg/L；腹部超声示右下腹可见一混合性包块，大小约5.2cm×4.1cm，内可见液性暗区，考虑为腹腔脓肿；腹部CT示阑尾增粗，壁增厚，周围可见渗出影，邻近腹腔内可见液性低密度灶，边界不清，符合坏疽性阑尾炎并腹腔脓肿表现。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：T38.8℃，P105次/分，R20次/分，BP118/78mmHg。仍有发热，心率稍快，血压在正常范围内。

疼痛：患者主诉右下腹疼痛，疼痛评分（VAS）为6分，呈持续性胀痛，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。

腹部情况：右下腹压痛、反跳痛及肌紧张较入院时略有减轻，包块大小无明显变化，腹部稍胀，肠鸣音减弱，约2次/分。

饮食与营养：患者入院后因腹痛、恶心，进食量少，以流质饮食为主，体重较入院前下降1.5kg。血清白蛋白32g/L，低于正常范围，存在轻度营养不良。

排泄：患者近2天排便次数减少，大便干结，尿量约1500ml/d，尿色淡黄。

睡眠：因疼痛和发热影响，患者睡眠质量差，每晚睡眠时间约4小时，易醒。

（二）心理社会评估

患者对病情较为担心，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪。家属对患者的病情较为关心，积极配合治疗和护理，但对疾病相关知识了解较少，有较强的信息需求。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用。

（三）治疗情况评估

患者目前给予静脉补液、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠3g，每8小时一次）、止痛（间苯三酚80mg，静脉滴注，每日一次）、营养支持（复方氨基酸注射液250ml，静脉滴注，每日一次）等治疗，同时行脓肿穿刺引流术，引流出淡黄色脓性液体约200ml，目前引流管通畅，引流量约50ml/d。

四、护理问题

体温过高：与腹腔感染有关。患者目前仍有发热，体温38.8℃，是由于腹腔内的脓肿持续释放致热原，引起机体的炎症反应。

急性疼痛：与腹腔脓肿压迫、炎症刺激有关。患者右下腹疼痛，VAS评分为6分，疼痛影响患者的休息和活动。

营养失调：低于机体需要量，与进食减少、感染消耗增加有关。患者血清白蛋白降低，体重下降，存在轻度营养不良。

舒适度改变：与腹痛、腹胀、发热有关。患者因身体不适，睡眠质量差，活动受限。

潜在并发症：切口感染、肠瘘、脓毒血症等。由于患者存在腹腔感染，手术或穿刺引流后可能出现相关并发症。

知识缺乏：与对疾病相关知识及康复护理不了解有关。患者及家属对疾病的治疗、护理及预后等知识掌握不足。

五、护理措施

（一）体温过高的护理

密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等，必要时遵医嘱给予药物降温，如柴胡注射液肌内注射。

鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进散热和毒素排出。

保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。

及时更换患者汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。

（二）疼痛的护理

评估患者疼痛的程度、性质、持续时间等，遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应。

指导患者采取舒适的体位，如半卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

避免患者剧烈活动，减少疼痛刺激。可通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感受。

（三）营养支持的护理

指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜汤等，少量多餐，逐渐增加进食量。

遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳等，维持患者营养平衡。

定期监测患者血清白蛋白、