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贫困生认证表

一、学生基本信息

项目

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姓名

[请填写学生姓名]

性别

[请选择性别]

民族

[请填写民族]

出生日期

[年/月/日]

身份证号

[请填写18位身份证号码]

就读学校及班级

[具体学校名称及所在班级]

联系电话

[请填写手机号码]

电子邮箱

[请填写邮箱地址]

家庭详细住址

[所在省/市/区/县/镇/村/街道及门牌号]

户籍性质

[请选择：城镇/农村]

二、家庭基本情况

项目

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家庭人口数

[X]人

家庭成员信息

姓名：[成员1姓名]与学生关系：[父亲/母亲/兄弟姐妹等]年龄：[X]岁工作（学习）单位：[单位名称，无则填无业]职业：[具体职业，如工人、农民、教师等]年收入（元）：[X]元健康状况：[良好/一般/患有疾病（请注明疾病名称）]姓名：[成员2姓名]与学生关系：[父亲/母亲/兄弟姐妹等]年龄：[X]岁工作（学习）单位：[单位名称，无则填无业]职业：[具体职业，如工人、农民、教师等]年收入（元）：[X]元健康状况：[良好/一般/患有疾病（请注明疾病名称）]……（依次罗列所有家庭成员信息）

家庭主要收入来源

[请详细说明，如务农收入、工资收入、经营小店收入等]各项收入占比情况：[务农收入占比X%，工资收入占比X%……]

家庭固定资产情况

住房情况：[请选择：自有住房（具体面积及地址）/租房（说明租房地址及租金情况）/其他（请注明）]车辆情况：[请选择：有车（车辆品牌及购置价格）/无车]大型家电设备：[列举主要家电及购置时间，如电视（X年购置）、冰箱（X年购置）等]其他固定资产：[如有，详细说明，如商铺、厂房等]

家庭负债情况

是否负债：[是/否]负债原因：[如因病负债、因教育负债、因购房负债等]负债金额：[X]元还款计划：[说明还款方式及预计还款时间]

三、贫困原因说明

家庭成员重大疾病或长期慢性病：[如有，请详细说明患者姓名、疾病名称、治疗情况及医疗费用支出情况，如父亲患癌症，已治疗X年，累计花费医疗费用X元，家庭仍需持续支付高额治疗费用]

家庭遭受重大自然灾害或突发意外事件：[如遭受洪涝灾害、火灾、车祸等，请说明事件发生时间、影响程度及经济损失情况，如今年X月家中遭遇火灾，房屋及财产受损严重，直接经济损失达X元]

家庭劳动力缺乏：[说明家庭成员劳动能力状况，如父母年迈体弱，无法从事重体力劳动，家庭主要靠低保维持生活]

其他特殊原因：[请详细阐述其他导致家庭贫困的因素，如家庭因债务纠纷导致经济困难等]

四、申请贫困生认证声明

本人及家庭郑重声明，以上所填写的信息及提供的相关证明材料均真实有效。若存在虚假信息，本人愿意承担相应的法律责任，并同意学校及相关部门取消本人的贫困生认证资格及已获得的资助。

学生签名：[学生本人签字]

家长或监护人签名：[家长或监护人签字]

日期：[年/月/日]

五、证明材料粘贴处

请在此处粘贴相关证明材料，如低保证、医疗费用清单、受灾证明、残疾证等（证明材料需为原件或加盖相关部门公章的复印件）。

六、学校审核意见

审核环节

审核内容

审核结果

审核人签名

审核日期

班级民主评议

根据学生提交的申请材料及日常了解情况，对学生家庭经济困难程度进行评议，提出初步认定意见。

建议认定为：[特别困难/困难/一般困难/不困难]

班级评议小组组长签名：[组长姓名]

[年/月/日]

学院审核

对班级上报的申请材料及评议结果进行审核，核实相关信息的真实性，确定学院认定意见。

同意班级评议结果，认定为：[特别困难/困难/一般困难/不困难]不同意班级评议结果，调整认定为：[特别困难/困难/一般困难/不困难]，调整原因：[详细说明调整理由]

学院审核负责人签名：[负责人姓名]

[年/月/日]

学校学生资助管理中心审核

对各学院上报的认定结果进行最终审核，统筹全校贫困生认证工作，确定学校认定结果。

同意学院认定结果，认定为：[特别困难/困难/一般困难/不困难]不同意学院认定结果，调整认定为：[特别困难/困难/一般困难/不困难]，调整原因：[详细说明调整理由]

学校学生资助管理中心负责人签名：[负责人姓名]

[年/月/日]

学校审批

学校对贫困生认证工作进行全面审批，确定最终贫困生名单。

批准学校学生资助管理中心认定结果，认定为：[特别困难/困难/一般困难/不困难]否决学校学生资助管理中心认定结果，调整认定为：[特别困难/困难/一般困难/不困难]，调整原因：[详细说明调整理由]

学校领导签名（盖章）：[领导姓名]

[年/月/日]