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医保政策及DRG理论考核试题及答案

一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）

1.根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，城乡居民医保的筹资机制应坚持（）。

A.个人缴费为主，政府补贴为辅

B.政府补贴为主，个人缴费为辅

C.个人与政府合理分担责任

D.完全由财政承担

2.我国基本医疗保险的“三大目录”中，不包括（）。

A.药品目录

B.诊疗项目目录

C.医疗服务设施目录

D.医用耗材目录

3.DRG（DiagnosisRelatedGroups）的核心原理是（）。

A.按服务项目付费

B.按疾病诊断相关分组付费

C.按床日付费

D.按人头付费

4.职工基本医疗保险统筹基金的起付标准原则上控制在统筹地区职工年平均工资的（）。

A.5%左右

B.10%左右

C.15%左右

D.20%左右

5.根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，各统筹地区DRG/DIP支付方式覆盖的医疗机构比例需达到（）。

A.50%以上

B.70%以上

C.90%以上

D.100%

6.城乡居民基本医疗保险的参保对象不包括（）。

A.农村居民

B.城镇非从业居民

C.在校大学生

D.灵活就业人员

7.DRG分组的关键变量不包括（）。

A.主要诊断

B.年龄

C.并发症与合并症（CC/MCC）

D.医院等级

8.基本医疗保险基金的支付范围不包括（）。

A.符合“三目录”的住院费用

B.急诊抢救费用

C.工伤事故导致的医疗费用

D.基本公共卫生服务费用

9.DRG支付中，“权重”（Weight）的计算依据是（）。

A.医院历史费用均值

B.全国同类病例的平均费用

C.地区内同类病例的平均费用

D.病例的资源消耗相对值

10.职工医保个人账户的主要用途是（）。

A.支付住院医疗费用

B.支付门诊医疗费用及定点零售药店购药费用

C.支付大病保险费用

D.统筹基金缺口时的补充

11.下列关于DRG支付“结余留用、超支自负”原则的表述，正确的是（）。

A.医院因控费产生的结余全部归医院所有

B.超支部分由医保基金全额承担

C.结余需按比例上缴医保基金

D.超支部分由医院和医保基金共担

12.基本医疗保险参保人员异地就医直接结算的前提是（）。

A.已办理异地就医备案

B.住院费用超过起付线

C.就诊医院为三级甲等医院

D.参保满1年

13.DRG分组中，“ADRG”（AllPatientDRG）指的是（）。

A.所有患者的疾病相关分组

B.成人患者的疾病相关分组

C.儿童患者的疾病相关分组

D.危重患者的疾病相关分组

14.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，参保人员将本人医保凭证转借他人使用，可能面临的处罚不包括（）。

A.暂停医保待遇312个月

B.罚款（违法金额25倍）

C.刑事责任（若构成犯罪）

D.强制补缴违规使用的基金

15.我国大病保险的资金主要来源于（）。

A.财政专项拨款

B.基本医保统筹基金划转

C.参保人员额外缴费

D.社会捐赠

16.DRG支付方式下，医院的主要激励方向是（）。

A.增加服务项目数量

B.缩短平均住院日

C.提高药品费用占比

D.扩大医院规模

17.职工医保统筹基金的最高支付限额原则上控制在统筹地区职工年平均工资的（）。

A.2倍左右

B.4倍左右

C.6倍左右

D.8倍左右

18.下列不属于DRG分组“临床过程相似性”考量因素的是（）。

A.手术方式

B.麻醉方式

C.患者预后

D.医院级别

19.城乡居民医保的政府补贴标准由（）。

A.省级政府统一制定

B.市级政府自行确定

C.国家统一规定最低标准，地方可提高

D.县级政府根据财政情况确定

20.DRG支付中，“费率”（Rate）的计算依据是（）。

A.医院年度预算总额

B.统筹地区医保基金总额

C.地区内所有DRG组的权重之和与医保基金可支付总额的比值

D.单个DRG组的历史费用均值

二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）

1.我国基本医疗保险的筹资模式包括（）。

A