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特殊致病菌筛查
特殊致病菌筛查体检表
个人信息
姓名：
性别：
年龄：
邮编：
联系电话：
一、基本信息
1.身份证号码：
2.现居住地（详细地址）：
3.目前职业：
二、既往病史
1.是否有过传染病史（如结核病、艾滋病等）？如果有，请注明具体病名和治疗情况：
2.是否曾经患过或接触过特殊致病菌（如沙门氏菌、布鲁氏菌等）？如果有，请注明具体病名和治疗情况：
三、症状或体征
请在以下症状或体征前打“√”，无此类情况请打“×”。
1.发热（）
2.乏力（）
3.头痛（）
4.头晕（）
5.皮疹（）
6.腹泻（）
7.肌肉关节痛（）
8.眼结膜炎（）
9.淋巴结肿大（）
10.麻木感（）
11.呼吸困难（）
12.其他症状或体征（请注明）：
四、家庭接触史
是否有近期家庭成员或亲密接触者有类似病症或特殊致病菌感染？请注明具体情况：
五、生活环境和职业暴露史
1.是否从事或曾经从事与特殊致病菌有接触的工作？请注明具体情况：
2.是否居住在特殊致病菌多发地区？请注明具体情况：
3.近期是否有在野外露天活动或接触野生动物的经历？请注明具体情况：
六、检查项目
以下检查项目需在指定的医疗机构完成，请在完成后填写结果并附上相关检查报告。
1.血液常规检查：
-血红蛋白（g/L）：
-白细胞计数（10^9/L）：
-血小板计数（10^9/L）：
-其他（请注明）：
2.生化指标检查：
-肾功能检查：
-尿素氮（mmol/L）：
-肌酐（μmol/L）：
-尿酸（μmol/L）：
-肝功能检查：
-谷丙转氨酶（U/L）：
-谷草转氨酶（U/L）：
-总胆红素（μmol/L）：
-白蛋白（g/L）：
-总蛋白（g/L）：
3.特殊致病菌检查：
-沙门氏菌检查：
-血清学检查（阴/阳性）：
-培养检查（阴/阳性）：
-布鲁氏菌检查：
-血清学检查（阴/阳性）：
-培养检查（阴/阳性）：
-其他特殊致病菌检查（请注明）：
七、体检医师意见
请体检医师根据检查结果和个人状况填写体检结论，并对需要进一步处理的情况提出建议。
八、其他备注
请在该部分填写其他相关信息或需要补充说明的内容。
本表格将作为参考依据，为了确保体检结果准确有效，请务必如实填写以上信息内容，并配合医生的诊断和建议进行进一步的治疗或检查。
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