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医院护理文书填写标准规范

护理文书是护理工作的重要组成部分，是医院医疗质量管理体系中不可或缺的一环。它不仅记录了患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程，是医疗诊断、治疗和护理决策的重要依据，也是医疗纠纷处理、医疗质量评估、护理科研及教学的原始资料。因此，规范、准确、及时、完整地填写护理文书，是每一位护理人员应尽的职责和基本要求。本规范旨在为医院护理人员提供清晰、可操作的指导，以提升护理文书的整体质量。

一、护理文书填写的基本原则

护理文书的填写必须遵循以下核心原则，这些原则是保证文书质量的基石：

（一）真实性原则

真实性是护理文书的生命线。记录内容必须客观反映患者的真实情况和护士所执行的实际护理操作。严禁虚构、篡改、伪造或隐瞒信息。每一项记录都应有据可查，如患者的主诉、护士的观察所见、执行的医嘱、采取的护理措施及患者的反应等，都必须是第一手资料，实事求是。

（二）客观性原则

以客观事实为依据，避免主观臆断和个人偏见。描述应具体、明确，使用医学术语和规范的护理语言。例如，描述患者疼痛时，应记录疼痛的部位、性质、程度（可采用疼痛评分法）、发作时间、缓解方式及伴随症状，而非简单记录“患者诉疼痛”。

（三）及时性原则

护理文书应在护理行为发生后立即或尽早完成，确保记录的时效性和准确性。抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。严禁提前记录尚未发生的护理行为，或拖延记录已完成的操作。

（四）规范性原则

2.术语规范：使用国家通用的医学术语、护理术语、规范的中文名称，避免使用方言、俗语或自编缩写。药物名称应使用通用名。

3.格式规范：按照医院统一规定的文书格式、栏目要求进行填写，项目齐全，眉栏、页码填写完整。

4.签名规范：每项记录完成后，执行护士必须签署全名，实习护士、进修护士书写的记录，应由带教老师审阅并签名，格式为“带教老师姓名/实习（进修）护士姓名”。

（五）完整性原则

护理文书的各项内容应填写完整，避免遗漏。从患者入院评估到出院指导，从病情观察到护理措施的落实与效果评价，均应按流程和要求进行全面记录，确保护理过程的连续性和可追溯性。

（六）保密性原则

护理文书涉及患者隐私，护理人员应严格遵守保密制度，不得随意泄露、传播患者的个人信息和医疗护理记录内容。未经授权，不得将文书带出规定区域或提供给无关人员。

二、各类护理文书填写的具体规范要求

（一）体温单

体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量、住院天数等情况的动态曲线图。

1.楣栏项目：准确填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、日期、住院日数等。

2.体温、脉搏、呼吸曲线：按规定时间测量并准确绘制，符号清晰规范。体温不升时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝笔写“不升”。物理降温后30分钟应复测体温，测得体温以红圈“○”表示，画在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前体温相连。

3.血压、体重：新入院患者应测量并记录血压、体重。住院患者每周至少测量一次体重并记录。血压按医嘱或病情需要测量并记录。

4.出入液量、大便次数、尿量：准确记录24小时出入液量，每日总结一次，用蓝笔填写在相应栏目内。大便次数每日记录一次，未解大便记“0”，大便失禁记“※”，灌肠后大便次数记录为“E”加次数，如“1/E”表示灌肠后解大便1次。

5.其他：手术、分娩、转科、出院、死亡等重要事件，应在体温单相应时间栏内用红笔纵向填写。

（二）护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）

护理记录单是记录患者病情变化、护理措施落实情况及效果的主要文书。

1.一般患者护理记录单：根据患者病情和护理级别，记录患者的主诉、病情变化、重要的护理措施（如给药、治疗、护理操作）及患者的反应。记录应体现“问题-措施-效果”的护理过程。

2.危重患者护理记录单：用于记录危重患者的病情动态和所接受的一切诊疗、护理措施。应根据病情变化随时记录，对于病情稳定者，也应按规定时间（如每小时或每两小时）记录一次。记录内容应详细、具体，包括生命体征、神志、瞳孔、出入量、用药情况、特殊治疗（如呼吸机辅助呼吸参数、血液净化治疗参数）、病情变化、护理措施及效果等。

（三）护理入院评估单

入院评估单是护士对新入院患者进行全面评估的记录，是制定护理计划的基础。

1.全面系统：包括患者一般资料、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史、生活习惯、心理状态、社会支持系统、身体评估（包括生命体征、各系统检查）、疼痛评估、跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估、营养风险评估等。

2.重点突出：在全面评估的基础上，针对患者的主要病情和护理需求进行重点评估和记录。

3.动态更新：对于病情复杂或病情变化较大的患者，应根据情况进行动态评估和记录。

（四）护理计划