病历书写规范科室培训课件.pptVIP

1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符

号、图表、影像、切片等资料的总和，包括

门（急）诊病历和住院病历

2.病历是医务人员对通过问诊、查体、实验

室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护

理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、

归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录

1.它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，

是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施

的科学依据

2.反映医院管理、医疗质量和业务水平，

3.医、教、研和信息管理的基本资料，

4.保险、纠纷及法律文书，医疗服务质量评价

具有法律效力的医疗文件，是涉及

医疗纠纷和诉讼的重要依据

（一）内容真实，书写及时

（二）格式规范，项目完整

（三）表述准确，用词恰当

（四）字迹工整，签名清晰

（五）审阅严格，修改规范

（六）法律意识，尊重权利

客观及时合理合法

新病人：

8h内完成“首次病程录”

24h内完成“入院记录”

危重病人:

抢救病人结束后6h内据实补记，

并注明抢救完成时间和补记时间，详细记录生

命状态、抢救过程、知情同意

首次查房记录:

主治医师应当于患者入院48h内完成。

有创诊疗操作记录

应当在操作完成后即刻书写。

转入记录

患者转入后24h内完成。

手术记录

应当在术后24h内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者

签名。

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术后首次病程记录

参加手术的医师在患者术后即时完成的病程

记录。

死亡记录

经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经

过的记录，应当在患者死亡后24h内完成。

死亡病例讨论记录

在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任

医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，

对死亡病例进行讨论、分析的记录。

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每周必须有一次副高以上医师（或科主任）

查房。

术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备

门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不

要求）

术后48小时内主刀医师必须查房一次（术后第

一天主刀查房）。

•2025-9-22

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程

记录，每天至少1次，记录时间应当具体到

分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程

记录。

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医

师每月所作病情及诊疗情况总结。

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常规会诊

意见记录应当由会诊医师在会诊申请

发出后48h内完成，

急会诊

会诊医师应当在会诊申请发出后

10min内到场，并在会诊结束后即刻完成会

诊记录

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各项记录应注明年、月、日，

急诊、抢救等记录应注明至时、分，

采用24h制和国际记录方式。

如2013年2月6日下午3点8分，

可写成2013-02-06.15:08

•2025-9-22

病历书写过程中出现错字时，应当用双线划

在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明

修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、

涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书

写的病历的责任。

一页改动超过3处或者一处字数超过5个以上

则重新书写。

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病历应当按照规定的内容书写，并由相应医

务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，

应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、

修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业

工作实际情况认定后书写病历。

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※对需取得患者书面同意方可进行的医疗活

动，应当由患者本人签署知情同意书。

※患者不具备完全民事行为能力时，应当由

其法定代理人签字；

※患者因病无法签字时，应当由其授权的人

员签字；

※为抢救患者，在法定代理人或被授权人无

法及时签字的情况下，可由医疗机构负责

人或者授权的负责人签字