腰肌劳损大病历.docxVIP

腰肌劳损大病历

一、一般情况

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腰部疼痛[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现腰部疼痛，疼痛性质为酸痛，程度时轻时重，劳累后疼痛加剧，休息后可稍有缓解。疼痛主要局限于双侧腰骶部，未向双下肢放射。患者起初未予以重视，未进行系统诊治，仅自行贴敷止痛膏药，症状时有反复。

近[X]天来，患者因工作劳累，长时间弯腰劳作后，腰部疼痛症状明显加重，呈持续性酸痛，活动受限，不能久站或久坐，翻身、起坐困难，严重影响日常生活及工作。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰肌劳损”收入院。

发病以来，患者精神尚可，睡眠欠佳，因腰部疼痛夜间易醒，饮食正常，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

五、个人史

生于本地，久居本地，无外地长期居住史。从事[具体职业]工作，工作中常需长时间弯腰劳作。无烟酒等不良嗜好。无疫水、毒物、放射性物质接触史。生活规律，个人卫生习惯良好。

六、婚育史

适龄结婚，婚姻关系和睦。育有[X]子/女，配偶及子女体健。

七、家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性及传染性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：36.5℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：120/80mmHg

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

5.脊柱四肢

脊柱生理弯曲存在，无侧弯及后凸畸形。双侧腰肌紧张，双侧腰骶部肌肉压痛明显，以竖脊肌附着点处为著，无明显叩击痛，腰椎活动受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均因疼痛而受限。双下肢无水肿，肌力、肌张力正常，双侧膝腱、跟腱反射正常引出，双侧Babinski征阴性。

6.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，各项指标均在正常范围内。

尿常规：未见异常。

生化检查：肝肾功能、血脂、血糖均正常，电解质正常。

2.影像学检查

腰椎正侧位X线片：腰椎生理曲度存在，各椎体骨质未见明显异常，椎间隙正常，未见椎弓根崩裂及椎体滑脱等征象。

腰椎MRI检查：腰椎间盘未见明显退变及突出征象，脊髓及神经根形态、信号未见异常，双侧腰大肌及竖脊肌未见明显肿胀及信号改变，但双侧腰骶部肌肉可见轻度的片状T2WI信号增高影，考虑为肌肉劳损改变。

十、初步诊断

腰肌劳损

十一、诊断依据

1.患者有反复腰部疼痛[X]年，加重[X]天的病史，疼痛以双侧腰骶部酸痛为主，劳累后加重，休息后缓解，近期因劳累症状明显加重。

2.体格检查示双侧腰肌紧张，双侧腰骶部肌肉压痛明显，腰椎活动受限。

3.辅助检查中腰椎X线片排除了腰椎骨质病变，腰椎MRI检查提示双侧腰骶部肌肉有劳损改变。

十二、鉴别诊断

1.腰椎间盘突出症：腰椎间盘突出症也可出现腰部疼痛，部分患者可伴有下肢放射性疼痛、麻木等症状。体格检查时可出现直腿抬高试验及加强试验阳性。腰椎MRI检查可发现腰椎间盘退变、突出，压迫神经根等表现。该患者无下肢放射性疼痛，腰椎MRI未提示腰椎间盘突出，故可与之鉴别。

2.腰椎管狭窄症：腰椎管狭窄症患者主要表现为间歇性跛行，即行走一段距离后出现下肢疼痛、麻木、无力等症状，休息后可缓解。体格检查可发现下肢肌力、感觉减退等表现。腰椎CT或MRI检查可显示腰椎管狭窄的部位及程度。该患者无间歇性跛行症状，故可排除腰椎管狭窄症。

3.腰椎结核：腰椎结核患者常有低热、盗汗、乏力、消瘦等