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痛风风险评估
痛风风险评估体检表
体检时间：___________体检编号：____________
个人信息：
姓名：_____________性别：_____________年龄：_____________
联系电话：_____________邮箱：_____________现居住地：_____________
痛风症状及病史：
1.您是否曾经出现以下痛风症状？
a)关节疼痛是否
b)红肿热痛是否
c)皮肤溃疡是否
d)尿酸结石是否
e)其他是否（请注明）___________________________
2.您是否有以下痛风相关的疾病史？
a)高尿酸血症是否
b)高血压是否
c)代谢综合征是否
d)心血管疾病是否
e)肾脏疾病是否
f)其他是否（请注明）___________________________
3.您的家族中是否有以下痛风相关疾病史？
a)痛风是否
b)高尿酸血症是否
c)高血压是否
d)代谢综合征是否
e)心血管疾病是否
f)肾脏疾病是否
g)其他是否（请注明）___________________________
饮食与生活方式：
1.您每天的饮水量约为多少？_____________
2.您每天摄入含嘌呤的食物有多少？_____________
3.您是否经常暴饮暴食或过度饮酒？是否
4.您是否经常食用以下嘌呤含量较高的食物？
a)内脏食品是否
b)海鲜类食品是否
c)红肉是否
d)酒精饮料是否
e)其他是否（请注明）___________________________
生活习惯：
1.您是否经常进行适度的运动？是否
2.您每周的运动时间为多少小时？_____________
3.您是否有长期服用以下药物？
a)利尿药是否
b)异烟肼是否
c)雌激素/雌二醇是否
d)阿司匹林是否
e)其他是否（请注明）___________________________
健康评估：
1.您是否在过去的12个月内进行过身体检查？是否
a)血尿酸检查是否
b)肾功能检查是否
c)血压检查是否
d)心电图检查是否
e)其他是否（请注明）___________________________
2.您的体重是否处于正常范围内？是否
a)如果否，请提供您当前的体重和身高：体重_________kg，身高_________cm。
b)您是否有过减重的经历？是否
3.您的体质指数（BMI）是多少？（请提供数值）_________
4.您的腰围尺寸是多少？（请提供数值）_________cm
5.您的收缩压和舒张压分别是多少？收缩压________mmHg，舒张压________mmHg
6.您是否有以下相关的身体不适？
a)关节疼痛是否
b)疲劳是否
c)体重增加是否
d)呼吸困难是否
e)其他是否（请注明）___________________________
此份痛风风险评估体检表仅为初步评估使用，结果并非最终诊断。如果您的体检结果表明有相关风险，请及时咨询医生进行进一步检查，并制定个性化的预防和治疗计划。感谢您的配合填写此表格，我们将根据您的信息，提供最适合您的健康建议。
签字：__________________
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