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异位妊娠保守治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________病历号：__________

经您的主诊医师详细询问病史、体格检查及辅助检查（血β-HCG测定、经阴道超声检查等），结合临床症状（如停经、腹痛、阴道不规则出血等），目前诊断为：异位妊娠（具体类型：__________，如输卵管妊娠、卵巢妊娠等；部位：__________，如左侧输卵管壶腹部）。为帮助您充分了解病情及治疗方案，现向您及家属详细告知以下内容，请您仔细阅读并理解后签署本知情同意书。

一、病情概述

异位妊娠指受精卵在子宫体腔以外的部位着床发育，是妇产科常见的急腹症之一，若未及时诊治可能导致腹腔内大出血、失血性休克甚至危及生命。您当前的病情评估如下：

1.症状与体征：目前无（或有）剧烈腹痛、肛门坠胀感；生命体征平稳（血压：__________mmHg，心率：__________次/分）；腹部无（或有）压痛、反跳痛及肌紧张；妇科检查宫颈无（或有）举痛，子宫旁可触及（或未触及）包块，大小约__________cm×__________cm×__________cm，边界（清晰/模糊），活动度（可/差）。

2.辅助检查结果：血β-HCG（人绒毛膜促性腺激素）测定值为__________IU/L（检测时间：__________）；经阴道超声提示：子宫腔内未探及妊娠囊，宫旁探及混合性包块（大小约__________cm×__________cm×__________cm），包块内（可见/未见）胎芽及原始心管搏动；盆腔积液深度约__________cm（提示腹腔内出血量约__________ml）。

3.风险评估：目前无活动性腹腔内出血迹象（如血红蛋白持续下降、超声提示盆腔积液快速增多），生命体征平稳，无药物治疗禁忌证（详见下文“禁忌症”），符合保守治疗的医学指征。

二、保守治疗方案介绍

保守治疗的目标是通过药物或其他非手术方法杀死胚胎、促进包块吸收，保留患侧输卵管（或妊娠部位）的解剖结构，降低对未来生育功能的影响。结合您的病情，目前推荐的保守治疗方案为药物治疗（以甲氨蝶呤为主），具体方案如下：

（一）药物选择及给药方式

首选药物为甲氨蝶呤（Methotrexate,MTX），其作用机制是通过抑制二氢叶酸还原酶，干扰滋养细胞DNA合成，从而抑制胚胎生长直至死亡。根据您的血β-HCG水平（__________IU/L）及包块大小（__________cm），拟采用以下给药方案：

-单次剂量方案：MTX50mg/m2（体表面积计算公式：体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529），单次肌肉注射（注射部位：臀大肌外上1/4象限）。

-分次剂量方案（若适用）：MTX0.4mg/kg·d，肌肉注射，连续5天为1个疗程（需根据治疗反应决定是否重复疗程）。

（二）治疗期间监测计划

为确保治疗安全及评估疗效，治疗期间需严格遵循以下监测流程：

1.症状与体征监测：每日记录腹痛性质、程度及持续时间；观察阴道出血量（与平时月经量对比）；监测生命体征（血压、心率、体温），若出现剧烈腹痛、头晕、乏力、肛门坠胀感加重等症状，需立即通知医护人员。

2.实验室检查：

-血β-HCG测定：用药后第4天、第7天分别检测血β-HCG水平；若第7天血β-HCG较用药前下降＜15%，需重复给药或考虑手术治疗；之后每周检测1次，直至血β-HCG降至正常范围（＜5IU/L）。

-血常规及肝肾功能：用药前需检测血常规（重点关注白细胞、血小板计数）、肝肾功能（ALT、AST、肌酐、尿素氮）作为基线值；用药后第4天、第7天复查，评估药物对骨髓及肝肾功能的影响。

3.影像学检查：用药后1周复查经阴道超声，观察包块大小变化及盆腔积液情况；若治疗期间出现腹痛加剧或血β-HCG持续升高，需随时复查超声。

（三）治疗成功的判断标准

治疗成功需同时满足以下条件：

-临床症状缓解（腹痛减轻或消失，阴道出血减少或停止）；

-血β-HCG呈持续下降趋势，最终降至正常范围（＜5IU/L）；

-超声检查显示包块缩小或消失，盆腔积液无增加或减少。

三、保守治疗的适应症与禁忌症

（一）适应症（您符合以下条件）

1.无药物治疗禁忌证；

2.生命体征平稳，无腹腔内活动性出血证据（如血红蛋白稳定、超声提示盆腔积液量无进行性增加）；

3.血β-HCG＜2000IU/L（若超声提示包块内未见胎芽及心管搏动，部分病例血β-HCG可放宽至＜5000IU/L）；

4.异位妊娠包块最大直径≤4cm（