抑郁症患者知情同意书.docxVIP

抑郁症患者知情同意书

一、患者基本信息确认

您当前就诊的医疗机构为[医疗机构名称]（以下简称“本机构”），您的姓名为[患者姓名]，性别[性别]，年龄[年龄]，身份证号[身份证号]，联系方式[联系方式]，现住址[现住址]。经本机构精神科执业医师[医师姓名]（执业证书编号：[证书编号]）接诊，您已被初步诊断为“抑郁症”（根据《国际疾病分类第11次修订本（ICD-11）》编码6A12）。本次知情同意书签署前，您已完成以下评估：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分[具体分数]，PHQ-9抑郁症筛查量表评分[具体分数]，临床总体印象量表（CGI-S）评分[具体分数]，躯体症状评估（包括但不限于睡眠障碍、食欲改变、精力减退等）记录为[具体描述]，社会功能评估（工作/学习能力、社交参与度等）记录为[具体描述]。以上信息已由您本人或监护人（如适用）核对确认无误。

二、抑郁症疾病概述与当前病情评估

抑郁症是一种常见的精神障碍，核心特征为持续的情绪低落、兴趣减退或快感缺失，可伴随认知功能损害（如注意力不集中、决策困难）、躯体症状（如失眠/嗜睡、食欲改变、疼痛）及自杀观念或行为。根据《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》，抑郁症的病因涉及生物（遗传、神经递质失衡）、心理（人格特征、创伤经历）及社会（应激事件、支持系统）多维度因素。结合您的病史（首次发作/复发，发作持续时间[具体时长]）、症状表现（如“近[X]周每日大部分时间感到情绪低落，对以往感兴趣的[具体活动]失去兴趣，入睡困难需[X]小时以上，近[X]月体重下降[X]公斤”）及辅助检查（如甲状腺功能、血常规、心电图结果均未见明显异常），当前病情评估为[轻度/中度/重度]抑郁发作，[伴有/不伴有]精神病性症状（如幻觉、妄想），[伴有/不伴有]自杀风险（根据风险评估量表评分[具体分数]，当前自杀风险等级为[低/中/高]）。

三、拟采取的治疗方案及具体内容

基于《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》及本机构临床路径，结合您的病情、年龄、躯体状况及个人意愿，拟为您制定以下综合治疗方案，具体包括药物治疗、心理治疗及必要时的物理治疗，各部分内容如下：

（一）药物治疗

1.药物选择：根据您的症状特点（如以情绪低落、兴趣减退为主，伴随失眠）及躯体耐受性（无肝肾功能异常、无药物过敏史），拟首选[具体药物名称，如舍曲林/艾司西酞普兰]（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，SSRI类），初始剂量为[X]mg/日，2周内逐步滴定至治疗剂量[X]mg/日。若4-6周后疗效不足（HAMD评分减分率50%），将考虑以下调整方案：（1）增加至最大推荐剂量[X]mg/日；（2）联合使用[具体增效药物，如阿立哌唑/丁螺环酮]（需签署额外知情同意）；（3）换用其他作用机制药物（如SNRI类的文拉法辛、NaSSA类的米氮平）。

2.用药疗程：抑郁症的药物治疗分为三期：（1）急性期（8-12周）：目标为控制症状，达到临床治愈（HAMD评分≤7分）；（2）巩固期（4-9个月）：维持治疗剂量，预防症状复燃；（3）维持期（首次发作患者6-8个月，复发患者2-3年，三次及以上复发者建议长期维持）：逐步调整剂量至最低有效量，降低复发风险。

3.用药指导：需严格遵医嘱每日固定时间服药，不可自行增减剂量或停药（突然停药可能导致撤药反应，如头晕、恶心、焦虑）。服药期间需定期复查（治疗2周、4周、8周时复查血常规、肝肾功能、心电图；若出现异常指标，将缩短复查间隔）。

（二）心理治疗

根据您的认知功能（MMSE评分[具体分数]）及治疗意愿，拟联合[具体心理治疗类型，如认知行为治疗（CBT）]，频次为[1次/周]，疗程[12-16次]。CBT的核心目标为：（1）识别并修正负性认知模式（如“我做什么都失败”的不合理信念）；（2）通过行为激活增加正性体验（如制定每日活动计划表，逐步恢复社交、工作）；（3）学习情绪调节技巧（如正念呼吸、放松训练）。每次治疗时长为50分钟，治疗过程中您可随时提出对治疗内容或方式的意见，治疗师将根据您的反馈调整方案。

（三）物理治疗（如适用）

若药物联合心理治疗4-6周后疗效仍不达标，或您因躯体原因无法耐受药物（如妊娠、严重肝肾功能不全），或当前存在高自杀风险（如频繁自杀念头、有自杀未遂史），将建议采用物理治疗，主要包括：

1.重复经颅磁刺激（rTMS）：通过头皮线圈传递磁信号刺激前额叶皮层，每周5次，连续4-6周，每次治疗时长约20-30分钟。可能出现的局部不适为头皮轻微疼痛或麻木，通常可自行缓解。

2.改良电休克治疗（MECT）：适用于重度抑郁伴木僵、严重自杀倾向或药物治疗无效的患者，需在全身麻醉下进行，每周2-3次，疗程6-12次。治疗前需完善麻醉评估（如心电图、胸片、