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医院知情同意书-中期妊娠引产手术知情同意书

患者姓名：__________性别：女年龄：__________身份证号：________________________

孕产次：__________（孕_____产_____）末次月经：__________超声孕周：__________周+_____天（核对孕周依据：__________）

当前诊断：中期妊娠（_____周）；合并症/并发症：__________（如胎儿结构异常、严重遗传性疾病、母体严重疾病等，无则写“无”）

一、手术目的及必要性说明

您目前处于妊娠中期（妊娠14周至27周+6天），经您及家属充分考虑并与医生沟通后，决定终止妊娠。本次引产手术的目的是通过医学手段促使子宫收缩，排出胎儿及胎盘组织，以结束妊娠。

选择引产的医学/非医学指征如下（根据实际情况勾选或说明）：

□胎儿医学指征：经产前诊断（如超声、羊水穿刺、脐血穿刺等）确认胎儿存在严重结构异常（如无脑儿、严重脑膨出、致死性软骨发育不良等）或染色体异常（如21-三体综合征、18-三体综合征等），继续妊娠无临床意义；

□母体医学指征：因患严重疾病（如严重心脏病、重度子痫前期、肝肾功能衰竭等），继续妊娠可能危及母体生命安全或严重损害健康；

□非医学指征：因个人、家庭等非医疗原因自愿要求终止妊娠（已充分告知国家相关法律法规及伦理原则，确认无性别选择性终止妊娠情形）。

二、引产手术方式及选择依据

目前临床常用的中期妊娠引产方法包括以下几种，医生将根据您的孕周、身体状况、既往孕产史及合并症等综合评估后推荐适宜方案，最终由您及家属知情选择：

（一）依沙吖啶（利凡诺）羊膜腔注射引产术

操作过程：在超声引导下，使用穿刺针经腹壁进入羊膜腔，注入依沙吖啶（100mg），药物可引起胎盘绒毛膜组织变性坏死，释放前列腺素，刺激子宫收缩，同时直接作用于胎儿导致其死亡。通常注药后24-72小时内发动宫缩，排出胎儿及胎盘。

适用情况：孕周14-27周，无依沙吖啶过敏史，无严重肝肾疾病，无凝血功能障碍，无穿刺部位感染或皮肤病变。

优势：操作相对简单，引产成功率高（约90%-95%），费用较低。

（二）米非司酮联合米索前列醇药物引产术

操作过程：口服米非司酮（200mg单次或25mgbid×3天），通过拮抗孕激素使蜕膜变性、绒毛坏死，宫颈软化；随后阴道或口服米索前列醇（200-400μg/次，间隔4-6小时），刺激子宫收缩。适用于孕周较小（14-20周）或因瘢痕子宫、胎盘位置异常（如前置胎盘）等不宜行羊膜腔穿刺者。

适用情况：对依沙吖啶禁忌（如肝肾疾病）、瘢痕子宫（降低子宫破裂风险）、胎盘低置状态、拒绝有创操作（如穿刺恐惧）。

优势：无穿刺风险，对子宫损伤相对较小，尤其适合瘢痕子宫患者。

（三）水囊引产术

操作过程：将无菌水囊经阴道置入子宫壁与胎膜之间，向囊内注入300-500ml生理盐水（不超过500ml），通过机械性刺激宫颈管，反射性引起子宫收缩；同时可联合使用缩宫素加强宫缩。

适用情况：孕周14-24周，无生殖道急性炎症，无子宫畸形或瘢痕子宫（瘢痕子宫需谨慎评估），对药物引产禁忌（如前列腺素过敏）。

优势：无需药物，避免药物过敏风险，适用于部分药物禁忌患者。

医生根据您的具体情况（如孕周_____周、瘢痕子宫史_____次、胎盘位置_____、肝肾功能_____），推荐首选__________引产方案。若首选方案失败（如依沙吖啶引产72小时未发动宫缩），可能需更换为其他方案（如加用米索前列醇或改行水囊引产），具体调整将根据术中情况决定。

三、引产手术潜在风险及并发症

尽管医生将严格遵循医疗规范操作并尽力降低风险，但中期妊娠引产仍属于有创性手术，可能出现以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）术中及术后出血

1.子宫收缩乏力性出血：因子宫肌纤维过度伸展（如羊水过多、多胎妊娠）、引产药物效果不佳或产程过长，可能导致子宫收缩不良，表现为阴道大量出血（500ml），严重时可致失血性休克（需输血、使用宫缩剂或宫腔填塞等处理）。

2.胎盘残留或胎盘植入：胎盘未完全剥离或部分残留（发生率约5%-10%），可引起术后持续出血；若胎盘绒毛侵入子宫肌层（胎盘植入），可能需清宫术、宫腔镜下电切甚至子宫动脉栓塞术，严重时需切除子宫。

3.软产道损伤：如宫颈裂伤、阴道裂伤（尤其孕周较大、胎儿较大或急产时），需及时缝合止血。

（二）感染

1.因引产过程中宫颈开放、阴道操作（如放置水囊、清宫）或术后卫生不良，可能引发子宫内膜炎、盆腔炎甚至败血症（表现为发热、腹痛、阴道脓性分泌物，需抗生素治疗，严