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2025年医保政策知识培训考试模拟题库及答案指导

一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）

1.根据2025年国家医保局《关于深化基本医疗保险参保扩面工作的通知》，下列哪类人员不属于基本医保法定参保范围？

A.灵活就业的外卖骑手（未与平台签订劳动合同）

B.某事业单位退休返聘的技术顾问（已办理职工医保退休手续）

C.持有居住证的外地户籍新生儿（出生90日内）

D.注册地在上海的某互联网公司驻成都分公司全日制员工

答案：B

解析：已办理职工医保退休手续的人员不再重复参保，退休返聘不改变医保状态；灵活就业人员可按规定参加职工医保或居民医保（A正确）；新生儿可随父/母在居住地参保（C正确）；分公司员工属用人单位在职职工（D正确）。

2.2025年某统筹区职工医保住院起付标准调整为：三级医院1200元，二级医院600元，一级医院300元。参保人王某（在职）因肺炎在二级医院住院治疗，总费用28000元，其中乙类药品自费比例10%（费用5000元），丙类项目1000元，其余为甲类费用。统筹基金支付比例为85%，则王某需自付金额为？

A.5825元

B.6325元

C.6825元

D.7325元

答案：C

解析：

①自费部分：丙类1000元+乙类自付5000×10%=500元，合计1500元；

②起付线：二级医院600元；

③可报销部分：总费用28000自费1500=26500元，扣除起付线25900元；

④统筹支付：25900×85%=22015元；

⑤自付金额：自费1500+起付线600+（2590022015）=1500+600+3885=6825元。

3.关于2025年门诊共济保障机制，下列表述错误的是？

A.职工医保个人账户可支付配偶、父母、子女在定点药店购买的感冒药费用

B.退休人员个人账户计入标准为统筹地区实施改革当年基本养老金的2.5%

C.普通门诊统筹年度支付限额不低于统筹地区上年度居民人均可支配收入的2%

D.参保人在社区卫生服务中心就诊的普通门诊报销比例不低于70%

答案：B

解析：2025年政策明确退休人员个人账户计入标准为统筹地区实施改革当年基本养老金的2%（原2.5%调整），B选项错误；A为家庭共济范围（正确）；C为2025年新调整的限额标准（正确）；D为基层医疗机构倾斜比例（正确）。

4.2025年跨省异地就医直接结算政策中，下列哪类人员无需办理备案即可直接结算？

A.异地安置退休人员

B.执行紧急医疗救援任务的医护人员

C.自行前往三亚过冬的退休参保人（未提前备案）

D.因突发疾病在异地急诊抢救的参保人

答案：D

解析：2025年新增“急诊抢救人员视同备案”政策（D正确）；异地安置需备案（A错误）；执行任务人员需单位证明备案（B错误）；自行异地居住仍需备案（C错误）。

5.某药品通过2024年国家医保谈判纳入目录，2025年执行医保支付标准为80元/盒（原市场价格120元）。参保人张某在定点药店购买该药品（属于门诊慢特病用药），统筹基金支付比例70%，则张某需自付金额为？

A.24元

B.36元

C.40元

D.84元

答案：A

解析：医保支付标准为80元，自付部分=80×（170%）=24元（市场价格不影响支付标准）。

6.2025年DRG支付方式改革中，关于“分组器”的应用，下列说法正确的是？

A.分组器仅依据患者年龄、性别等人口学特征

B.同一DRG组内不同医疗机构的医保支付标准相同

C.入组争议由医疗机构与医保经办机构共同复核

D.中医特色治疗病例不纳入DRG分组

答案：C

解析：DRG分组依据主要诊断、手术操作、并发症等临床特征（A错误）；支付标准实行“同病同价”但允许地区差异（B错误）；中医病例需按中医DRG分组（D错误）；入组争议由双方复核（C正确）。

7.关于2025年长期护理保险试点，下列表述正确的是？

A.参保范围仅限职工医保参保人

B.失能等级评估结果有效期为2年

C.居家护理服务支付比例不低于机构护理

D.评估费用由参保人全额承担

答案：C

解析：2025年试点扩大至居民医保参保人（A错误）；评估结果有效期1年（B错误）；评估费用由长护基金支付70%（D错误）；居家护理支付比例（75%）高于机构护理（70%）（C正确）。

8.2025年医保电子凭证应用场景不包括？

A.定点医院窗口挂号

B.互联网医院在线问诊结算

C.参保信息查询

D.商业保险理赔

答案：D