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2025年与医保有关的试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据2025年国家医保局最新政策，下列哪类人员不属于城乡居民基本医疗保险的法定参保范围？

A.未就业的农村户籍居民

B.灵活就业的城镇户籍居民

C.已参加职工医保的退休人员

D.持有居住证的外地户籍未成年人

答案：C

解析：职工医保退休人员已纳入职工医保保障体系，不属于居民医保参保范围。居民医保覆盖未参加职工医保的城乡居民、灵活就业人员及符合条件的外来人员（如持有居住证的未成年人）。

2.2025年起，某地实施医保支付方式改革，某三级医院收治一名诊断为“急性心肌梗死”的患者，医保部门采用DRG（疾病诊断相关分组）付费。若该病例实际发生医疗费用12万元，DRG组支付标准为10万元，超支部分由医院承担，则此支付方式属于：

A.按项目付费

B.按床日付费

C.总额预付

D.按病种付费

答案：D

解析：DRG付费属于按病种分组付费的一种，根据病例的诊断、治疗方式等分组，设定每组的支付标准，超出部分由医疗机构承担，结余部分可留用，属于典型的按病种付费模式。

3.2025年国家医保药品目录调整中，某创新药通过“简易续约”程序纳入医保，其触发条件最可能是：

A.药物适应症新增但未显著扩大

B.药物年销售额超过50亿元

C.药物专利即将到期

D.药物不良反应率超过10%

答案：A

解析：2025年医保药品目录调整规则中，“简易续约”主要适用于适应症未显著扩大、疗效和安全性数据无重大变化的药品，旨在简化谈判流程，降低行政成本。年销售额高、专利到期或不良反应率高通常不属于简易续约条件。

4.某参保人2025年1月因高血压住院，发生符合医保目录的医疗费用8万元。该地职工医保起付线为1500元，统筹基金支付比例为85%，最高支付限额为30万元。则该参保人需个人自付的费用为：

A.80000×(185%)=12000元

B.(800001500)×(185%)+1500=13275元

C.80000300000×85%（超限额部分）=负数，故自付1500元

D.(800001500)×85%=66725元（统筹支付），自付8000066725=13275元

答案：D

解析：职工医保报销需先扣除起付线，再按比例支付。计算方式为：(总费用起付线)×支付比例=统筹支付额，个人自付=总费用统筹支付额。即(800001500)×85%=66725元（统筹支付），自付8000066725=13275元。

5.2025年某地启动“医保电子凭证+亲情账户”试点，其核心功能是：

A.允许家庭成员共用医保个人账户余额

B.为无智能手机的老人/儿童提供医保凭证关联服务

C.实现跨区域医保缴费线上办理

D.同步家庭成员的就诊记录至医保平台

答案：B

解析：“亲情账户”主要解决老人、儿童等无智能手机群体的医保凭证使用问题，通过绑定亲属的医保电子凭证，实现就诊时的快速身份核验，并非共用账户余额或共享就诊记录。

6.根据《2025年医疗保障基金飞行检查工作方案》，下列哪项行为不属于医保基金重点查处的“假病人”违规类型？

A.医疗机构虚构住院病历，为未实际住院的参保人申报医保费用

B.医生将门诊患者挂名住院，套取住院报销待遇

C.参保人冒用他人医保卡住院治疗

D.医疗机构为符合住院指征的患者正常办理入院

答案：D

解析：“假病人”指虚构或虚假住院的行为，包括虚构病历、挂名住院、冒用他人身份住院等；符合指征的正常住院不属于违规。

7.2025年某省将“互联网+”医保服务纳入支付范围，明确可报销的项目不包括：

A.互联网医院复诊的诊查费

B.经医生评估后的高血压常规药品配送费

C.在线心理咨询服务费用

D.糖尿病患者远程血糖监测服务费

答案：C

解析：目前“互联网+”医保支付主要覆盖常见病、慢性病复诊及相关检查、药品费用，在线心理咨询多属于非治疗性服务，暂未纳入医保支付范围。

8.某罕见病用药“注射用X因子”2025年通过医保谈判纳入目录，其医保支付标准设定的核心依据是：

A.药品生产成本

B.国际市场价格

C.患者可负担性与基金承受能力

D.药品研发投入

答案：C

解析：医保药品谈判的核心原则是“以量换价”，支付标准需平衡患者负担（个人自付比例）与医保基金的可持续性，同时参考药品临床价值、替代药品价格等因素，而非单纯依据成本或研发投入。

9.2025年某地医保部门对定点零售药店开展“双通道”管理评估，“双通