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意外险及健康险理赔申请书兼资料调阅同意书

申请人信息：

姓名：张三，性别：男，身份证号：11010119850101XXXX，联系地址：北京市朝阳区光华路8号阳光公寓3号楼2单元102室，联系电话仅用于接收理赔通知，非敏感信息）。

与被保险人关系：本人（若为他人申请需注明关系，例：配偶/子女/父母）。

被保险人信息：姓名：张三，性别：男，身份证号：11010119850101XXXX，与申请人一致（若被保险人与申请人不同需另填）。

受益人信息（如涉及身故或指定受益人）：无（或填写姓名：李四，身份证号：11010119860202XXXX，与被保险人关系：配偶，受益比例：100%）。

保险合同信息：

保单号：PICC2023000123456789，险种名称：人保寿险“安心行”综合意外伤害保险（条款编号：人保寿险[2022]意外伤害保险01号）、人保健康“康享一生”百万医疗保险（条款编号：人保健康[2023]医疗保险05号），投保日期：2023年3月15日，保险期间：2023年3月16日0时起至2024年3月15日24时止，缴费方式：年缴，保费金额：意外伤害险300元/年、百万医疗险450元/年（首次投保）。

事故/疾病详情及理赔依据：

一、意外伤害事故经过（适用于意外险部分）

2023年7月20日18时30分许，申请人（被保险人）于北京市朝阳区东四环中路辅路骑行电动自行车下班途中，因右侧机动车道一辆白色轿车（车牌号：京A·B1234）突然违规变道且未开启转向灯，导致申请人为避让车辆紧急刹车，因路面湿滑（当日17时许有降雨），电动车失控侧翻，申请人身体右侧与地面剧烈摩擦，右手及右膝部撞击路缘石。事故发生后，申请人立即拨打120急救电话（通话记录可查，通话时间：18:35-18:38），120救护车于18:50抵达现场（北京市急救中心调度单号：202307200012），将申请人送至北京朝阳医院急诊科救治（距离事故地点约3公里）。

经北京朝阳医院急诊科初步诊断（诊断时间：2023年7月20日19:10）：右手背皮肤挫裂伤（伤口长约3cm，深达皮下组织）、右膝关节软组织挫伤伴皮肤擦伤（面积约5cm×4cm）、右肘部轻度擦伤。当日行伤口清创缝合术（手术记录编号：202307200056），缝合3针，术后给予头孢呋辛酯片抗感染（0.25gbidpo）、布洛芬缓释胶囊止痛（0.3gbidpo）等治疗，并于2023年7月21日、7月24日、7月27日返院换药（换药记录附后）。2023年8月3日拆线（拆线记录编号：202308030021），伤口愈合良好，无感染迹象。

事故责任认定：北京市公安局公安交通管理局朝阳交通支队于2023年7月25日出具《道路交通事故认定书》（编号：京公交（朝）认字[2023]第072001号），认定白色轿车驾驶人王某（身份证号：11010519900303XXXX）负事故全部责任，申请人无责任。

二、医疗费用及健康险理赔依据（适用于健康险部分）

申请人因本次意外受伤，于2023年7月20日至2023年8月3日期间在以下机构产生医疗费用：

1.北京朝阳医院急诊科：

-急诊挂号费：10元（票据号：0012345）

-伤口清创缝合术：800元（票据号：0012346）

-血常规检查：50元（票据号：0012347）

-破伤风抗毒素注射：150元（票据号：0012348）

-头孢呋辛酯片（6片）：30元（票据号：0012349）

-布洛芬缓释胶囊（10粒）：20元（票据号：0012350）

-换药费（3次）：每次50元，合计150元（票据号：0012351-0012353）

-拆线费：80元（票据号：0012354）

以上费用合计：1390元（均为医保目录内费用，其中医保统筹支付0元，个人自付1390元，因申请人未参加北京市基本医疗保险，无医保报销记录）。

2.北京市急救中心：

-救护车费（含现场急救）：300元（票据号：202307200012）

-氧气费：50元（票据号：202307200013）

合计：350元（个人自付）。

根据《人保健康“康享一生”百万医疗保险》条款第2.3条“一般医疗保险金”约定，保险期间内，被保险人因意外伤害或等待期（30天）后因疾病在二级及以上公立医院普通部接受治疗的，对于被保险人需个人支付的、必要且合理的医疗费用（包括住院医疗费用、特殊门诊医疗费用、门诊手术医疗费用、住院前7后30天门急诊医疗费用），保险公司在扣除年度免赔额（1万元）后，按100%比例