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污染物暴露评估

污染物暴露评估表格

日期：___________评估人员：_______________

1.背景信息

a.姓名：______________________

b.性别：______________________

c.年龄：______________________

d.职业：______________________

e.地址：______________________

f.联系电话：______________________

2.暴露评估环境

a.暴露场所：______________________

b.暴露时间：______________________

c.暴露频率：______________________

d.暴露路线（如：口腔、消化道、呼吸道）：______________________

3.污染物及暴露评估

a.污染物1：

-呼吸道暴露评估：

□无暴露

□偶尔接触

□频繁接触

-皮肤接触评估：

□无暴露

□偶尔接触

□频繁接触

-摄入评估：

□无暴露

□偶尔接触

□频繁接触

b.污染物2：

-呼吸道暴露评估：

□无暴露

□偶尔接触

□频繁接触

-皮肤接触评估：

□无暴露

□偶尔接触

□频繁接触

-摄入评估：

□无暴露

□偶尔接触

□频繁接触

c.污染物3：

-呼吸道暴露评估：

□无暴露

□偶尔接触

□频繁接触

-皮肤接触评估：

□无暴露

□偶尔接触

□频繁接触

-摄入评估：

□无暴露

□偶尔接触

□频繁接触

4.暴露后反应评估

a.是否出现相关症状：

□无

□有，请描述_______________________

b.症状持续时间：______________________

5.其他相关信息

a.使用个人防护装备及措施：

□无

□口罩

□手套

□防护服

□其他，请描述_______________________

b.暴露可能原因分析：_______________________

6.安全建议

a.避免进一步暴露的措施：_______________________

b.建议求医或咨询的步骤：_______________________

7.签字确认

我已仔细阅读该评估表，并确认提供的信息准确无误。

签字：______________________

日期：______________________

请注意，该表格仅作为评估参考，建议在暴露后及时寻求医疗专业人士的意见以获得准确的评估和建议。