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压疮诊疗护理操作规范

压疮，作为临床护理工作中常见的并发症之一，不仅增加患者痛苦、延长住院时间、加重医疗负担，更可能引发严重感染等危及生命的并发症。为进一步规范压疮的预防、诊断与治疗护理行为，提升整体护理质量，保障患者安全，特制定本操作规范。本规范旨在为临床医护人员提供一套系统、科学、实用的指导原则，以期最大限度地降低压疮发生率，促进已发压疮的顺利愈合。

一、压疮的定义与分期

压疮，国际上亦称为压力性损伤，是指皮肤和/或皮下组织由于压力，或压力联合剪切力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。通常伴有局部组织缺血、缺氧、营养不良，进而导致组织坏死。

临床实践中，压疮分期是评估病情、指导治疗的基础。目前普遍采用的分期系统如下：

1.Ⅰ期压疮（淤血红润期）：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑。与周围组织相比，该区域可能有疼痛、硬块、柔软度改变或皮温升高/降低。肤色较深者，红斑可能难以识别，需密切观察局部皮肤变化。

2.Ⅱ期压疮（炎性浸润期）：表皮和/或真皮部分缺损，表现为浅表开放性创面，创面呈粉红色，无腐肉；或表现为完整的、开放的/破损的浆液性水疱。此期不应描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落。

3.Ⅲ期压疮（浅度溃疡期）：全皮层缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露；可有腐肉，但不掩盖组织缺损的深度。此期可包括窦道和潜行。

4.Ⅳ期压疮（深度溃疡期）：全层组织缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。创面床可有腐肉和/或焦痂。常伴有窦道和潜行。

5.不可分期压疮：全层组织缺损，创面床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或棕色）完全覆盖。只有彻底清创后才能确定其实际深度，即真正的分期。

6.深部组织损伤：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织相比，这些受损区域可能先出现疼痛、硬块、糜烂、松软、皮温升高或降低。肤色较深者可能难以识别。此期可能进一步发展为薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能迅速发展为深层组织的破溃。

二、压疮发生的危险因素评估

压疮的发生是多因素作用的结果，准确评估危险因素是预防压疮的关键步骤。应对所有入院患者，尤其是老年、长期卧床、脊髓损伤、营养不良、大小便失禁、水肿等高危人群，进行系统的压疮风险评估。常用的评估工具包括Braden评分量表、Norton评分量表等，可根据机构实际情况选择。评估内容应至少包括：

*压力因素：局部组织持续受压的时间和强度，如卧床/坐椅时间、移动能力、体位变换频率。

*剪切力与摩擦力：患者体位移动时产生的剪切力和摩擦力，如床头抬高角度过大、床单不平整。

*皮肤抵抗力：皮肤的完整性、湿度（如大小便失禁、出汗）、温度、弹性。

*营养状况：体重变化、进食情况、血清白蛋白、血红蛋白等指标。

*全身状况：年龄、疾病严重程度、意识状态、感觉障碍、循环状况、合并症（如糖尿病）。

*活动与移动能力：自主活动能力、肢体活动度。

评估应在患者入院后24小时内完成，此后根据患者病情变化定期复评，对于高风险患者应增加评估频次。

三、压疮的评估与记录

对于已发生的压疮，需进行全面细致的评估，并准确记录，为治疗方案的制定和疗效观察提供依据。评估内容包括：

*部位：明确压疮发生的具体解剖位置，如骶尾部、坐骨结节、足跟等。

*分期：按照上述分期标准准确判断。

*大小：测量创面的长度、宽度，可用厘米记录。对于深度，应在清创后测量或估计。

*创面床：观察创面基底组织类型（如红色肉芽组织、黄色腐肉、黑色焦痂、渗出液）。

*渗出液：评估渗出液的量（少量、中量、大量）、颜色、气味、性质（浆液性、血性、脓性）。

*周围皮肤：观察有无红肿、硬结、浸渍、湿疹、潜行、窦道等。

*感染征象：如创面周围红肿热痛加剧、渗出液脓性、有臭味，或伴有全身症状如发热、白细胞升高等。

*疼痛：评估患者有无疼痛，疼痛的性质、程度（可采用疼痛评估量表）。

评估记录应客观、准确、及时、完整，并定期复查，动态观察创面愈合情况。推荐使用标准化的创面评估工具和记录表格。

四、压疮的预防措施

压疮的预防是护理工作的重点，应贯彻“预防为主”的原则，针对危险因素采取综合预防措施。

1.减轻局部压力与剪切力：

*体位变换：对于卧床患者，一般每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次。翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。坐轮椅患者应每15-30分钟变换姿势一次，或自行减压。

*选择合适的支撑面：根据患者风险等级和病情，选择气垫床、减压床垫、轮椅垫等减压设备。保持床单位清洁、干燥、平整、无碎屑。

*正确体位摆放：避免骨隆突处持续受压