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医院临床诊疗指南

一、诊疗前准备

（一）患者信息收集

患者前来就诊时，医护人员应热情接待，详细询问患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业等一般情况。了解患者的主要症状，如症状出现的时间、部位、性质（如疼痛是刺痛、钝痛、胀痛等）、程度、诱发因素、缓解因素等。询问患者的既往病史，包括是否患过其他疾病、疾病的诊断和治疗情况、是否有手术史、外伤史等。了解患者的家族病史，某些疾病具有遗传倾向，家族中是否有类似疾病的发生对诊断有重要参考价值。同时，询问患者的过敏史，明确患者对药物、食物等的过敏情况，避免在诊疗过程中使用过敏物质。

（二）体格检查

全面的体格检查是临床诊疗的重要环节。首先进行生命体征的检查，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，了解患者的基本生命状态。然后按照头、颈、胸、腹、四肢等顺序进行系统的检查。头部检查包括头颅外观、眼、耳、鼻、口等器官的检查；颈部检查注意甲状腺、淋巴结等情况；胸部检查包括肺部听诊、心脏听诊等，了解心肺功能；腹部检查要触诊肝脏、脾脏等脏器的大小、质地，听诊肠鸣音等；四肢检查观察肢体的活动情况、有无畸形、肿胀等。在检查过程中，要注意手法轻柔，避免给患者带来不必要的痛苦。

（三）辅助检查安排

根据患者的症状和体格检查结果，合理安排辅助检查项目。常见的辅助检查包括实验室检查和影像学检查。实验室检查如血常规、尿常规、生化检查（包括肝肾功能、血脂、血糖等）、凝血功能检查、免疫功能检查等，可以了解患者的血液、尿液等生理指标，辅助诊断疾病。影像学检查如X线检查、CT检查、MRI检查、超声检查等，能够清晰地显示人体内部器官的形态、结构，帮助发现病变部位。对于一些特殊疾病，还可能需要进行内镜检查（如胃镜、肠镜等）、病理检查等，以明确病变的性质。

二、常见疾病诊疗

（一）感冒

1.诊断

感冒是一种常见的上呼吸道感染性疾病，主要症状包括鼻塞、流涕、打喷嚏、咽痛、咳嗽等，部分患者可能伴有发热、头痛、全身酸痛等症状。体格检查可见鼻腔黏膜充血、水肿，咽部充血等。一般根据患者的症状和体征即可做出初步诊断。

2.治疗

对于症状较轻的感冒患者，一般不需要特殊治疗，建议患者注意休息，多饮水，保持室内空气流通。症状明显者可给予对症治疗，如使用解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）缓解发热、头痛、全身酸痛等症状；使用减充血剂（如伪麻黄碱）减轻鼻塞症状；使用止咳祛痰药（如氨溴索）缓解咳嗽、咳痰症状。对于病毒感染引起的感冒，一般不需要使用抗生素，但如果合并细菌感染，可根据病情选用合适的抗生素进行治疗。

3.护理

患者应注意休息，保证充足的睡眠。饮食宜清淡，多吃新鲜的蔬菜和水果，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。

（二）肺炎

1.诊断

肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，主要症状包括发热、咳嗽、咳痰，部分患者可能伴有胸痛、呼吸困难等症状。体格检查可发现肺部啰音等体征。实验室检查可见血常规中白细胞计数升高，C反应蛋白、降钙素原等炎症指标升高。影像学检查（如X线、CT等）可显示肺部炎症浸润影。结合患者的症状、体征、实验室检查和影像学检查结果，一般可以明确诊断。

2.治疗

肺炎的治疗主要包括抗感染治疗、对症治疗和支持治疗。抗感染治疗是肺炎治疗的关键，应根据病原菌的种类和药敏试验结果选用合适的抗生素进行治疗。对症治疗包括使用解热镇痛药缓解发热症状，使用止咳祛痰药缓解咳嗽、咳痰症状，对于呼吸困难的患者可给予吸氧等治疗。支持治疗包括补充营养、维持水电解质平衡等，以提高患者的机体抵抗力。

3.护理

患者应卧床休息，保持室内空气清新，温度和湿度适宜。饮食应富含营养，易于消化。密切观察患者的生命体征、症状变化，如体温、呼吸、咳嗽、咳痰等情况，如有异常及时报告医生。

（三）高血压

1.诊断

高血压是一种常见的心血管疾病，诊断主要依据测量的血压值。在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg即可诊断为高血压。同时，应详细询问患者的病史，了解患者是否有高血压家族史、是否有其他心血管危险因素（如吸烟、高血脂、糖尿病等）。

2.治疗

高血压的治疗目标是将血压控制在正常范围内，减少心脑血管并发症的发生。治疗方法包括生活方式干预和药物治疗。生活方式干预包括减轻体重、减少钠盐摄入、补充钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限酒、增加运动等。药物治疗应根据患者的血压水平、危险因素、合并症等情况选用合适的降压药物，如利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等。一般需要联合使用多种降压药物，以达到更好的降压效果。

3.护理

患者应定期测量血压，记录血压变化情况。遵医嘱按时服用降压药物，不得擅自增减药量或停药。