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产后恢复护理评估表填写指南

产后恢复是女性生命中一段独特且关键的时期，关乎母亲的身心健康与家庭的幸福和谐。产后恢复护理评估表，作为记录与追踪产妇产后身体与心理变化的重要工具，其准确、及时的填写对于医护人员制定个性化护理方案、保障产妇顺利康复至关重要。本指南旨在为相关人员提供一份专业、严谨且具实用价值的填写指引，以期最大限度发挥评估表的临床指导意义。

一、评估表填写的基本认知与原则

在着手填写评估表之前，首先应明确其核心目的：全面、客观、动态地反映产妇自分娩后直至身体与心理状态基本恢复稳定这一过程中的真实情况。这不仅是医疗护理的依据，也是产妇自我观察、了解自身恢复进程的重要参考。

填写时需遵循以下基本原则：

*客观真实：基于实际观察和产妇的真实主诉进行记录，避免主观臆断或猜测。对所见所闻进行准确描述，不夸大也不缩小。

*及时准确：产后恢复是一个动态变化的过程，应按照规定的时间节点（如每日、隔日或特定时间点）进行评估并立即填写，确保信息的时效性和准确性，避免记忆偏差。

*全面细致：评估内容通常涵盖生理、心理、社会适应等多个层面，需逐项进行，确保无遗漏。对于关键指标，如恶露、子宫复旧、伤口情况等，应细致观察并记录特征性变化。

*专业规范：使用医学专业术语进行描述，确保记录的规范性和可读性。对于量化指标，应采用标准的测量方法和单位。

*动态追踪：产后恢复非一蹴而就，评估表应能体现变化趋势。每次填写时，注意与前次记录进行对比，关注改善或恶化的迹象。

*保密原则：产妇的个人信息及评估内容涉及隐私，需严格遵守医疗保密制度，妥善保管评估表格。

二、核心评估项目填写要点解析

产后恢复护理评估表的具体条目可能因机构或侧重点略有不同，但其核心内容大致可归纳为以下几个方面：

（一）基本信息与产褥期起始

此部分通常包括产妇姓名、年龄、住院号/病历号、分娩方式（自然分娩、剖宫产）、分娩时间、评估日期及评估人等。填写务必准确无误，确保信息的唯一性和可追溯性。产褥期的起始时间一般从胎盘娩出开始计算，需明确记录。

（二）生命体征与一般状况

*体温：产后24小时内体温可略升高，但一般不超过38℃，多为产程延长或过度疲劳所致的吸收热。若持续发热或体温异常升高，需警惕感染可能。记录时需注明测量时间（如晨、午、晚）及体温数值。

*脉搏：产后脉搏通常在正常范围内或略缓，与子宫胎盘循环停止及卧床休息有关。需注意观察脉搏的节律和强弱。

*血压：应维持在正常范围。对有妊娠期高血压疾病史的产妇，需密切监测血压变化，警惕产后子痫或血压持续升高。

*一般状况：包括精神状态（清醒、嗜睡、烦躁等）、面色（红润、苍白、萎黄等）、神志、体位、活动能力等。可进行整体描述，如“神志清楚，精神可，自主活动自如”或“精神略显疲惫，面色稍苍白”。

（三）生殖系统恢复评估

这是产后评估的重中之重，直接反映产妇内生殖器官的复旧情况。

*子宫复旧：重点评估宫底高度和子宫硬度。

*宫底高度：产后当天，宫底平脐或脐下一指；随后每日下降1-2指，至产后10日左右降至骨盆腔内，腹部不易触及。评估时需指导产妇排尿后取仰卧位，双腿屈膝，用手指轻柔触摸宫底位置，并记录其与脐部或耻骨联合的关系（如“脐下两指”、“耻骨联合上三指”）。

*子宫硬度：正常情况下宫体质地较硬。若子宫软、轮廓不清，提示子宫收缩不良，需警惕产后出血风险。记录为“宫体硬”、“宫体软”或“宫体收缩尚可”。

*恶露：产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称为恶露。需重点观察其颜色、量、气味及持续时间。

*颜色：正常恶露有血腥味，但无臭味，一般持续4-6周。可分为：

*血性恶露（红色）：产后最初3-4日，量多，色鲜红。

*浆液恶露（淡红色）：产后4日左右出现，持续10日左右，量减少，色淡红。

*白色恶露：产后10日后出现，持续3周左右，色泽较白，质地黏稠。

*量：可描述为“少量”（每日更换卫生巾不超过1片，湿透面积小）、“中等量”（类似月经量或略少，需经常更换卫生巾）、“大量”（明显超过月经量，更换卫生巾频繁，甚至有血块涌出）。若突然出现大量阴道流血，为异常情况。

*气味：正常恶露有血腥味，无臭味。若出现臭味，提示可能合并感染。

*会阴部/腹部伤口：

*自然分娩产妇：评估会阴切开伤口或撕裂伤的愈合情况，包括伤口有无红肿、渗血、渗液、裂开、硬结及触痛。缝线拆除情况也需记录。描述时应具体，如“会阴侧切伤口甲级愈合，无红肿渗液”或“会阴Ⅰ度裂伤，伤口轻度红肿，压痛（+）”。

*剖宫产产妇：评估腹部手术切口的愈合情况，观察有无渗血、渗液、红肿、裂开、脂肪液化及硬结。敷料是否清洁干燥固定。同样需记录切口