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典型疑难病例专题讨论记录表

一、病例基本信息

|项目|内容|

|病例来源科室|（例如：心血管内科）|

|患者姓名|（例如：张三）|

|性别|（例如：男）|

|年龄|（例如：六十五岁）|

|住院号/门诊号|（根据实际情况填写）|

|讨论日期|（例如：二〇二四年五月二十日）|

|讨论时间|（例如：下午两点至四点三十分）|

|讨论地点|（例如：内科示教室）|

|主持人|（姓名+职称，例如：李四主任医师）|

|记录人|（姓名+职称，例如：王五主治医师）|

|主要汇报人|（姓名+职称，例如：赵六住院医师）|

|参会人员|（列出姓名、科室、职称，例如：孙七呼吸科副主任医师；周八影像科主治医师……）|

二、病例摘要

（一）病史特点

（此处应简明扼要地归纳患者的主要症状、起病时间、病程特点、重要既往史、个人史、家族史等，突出与本次疑难问题相关的信息）

*（例如：患者因“反复胸闷、气促三月，加重伴双下肢水肿一周”入院。既往有高血压病史十余年，最高血压控制不详……）

（二）体格检查

（重点记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）

*（例如：体温正常，血压偏高，端坐呼吸，双肺底可闻及湿性啰音，心界向左下扩大，心率偏快，心律不齐，第一心音强弱不等，可闻及舒张期隆隆样杂音……）

（三）辅助检查

（按时间顺序或重要性列出关键的实验室检查、影像学检查、心电图、内镜等结果，注意数据的动态变化）

*实验室检查：（例如：血常规示白细胞计数正常，中性粒细胞比例轻度升高；BNP显著升高；肝肾功能示白蛋白降低，肌酐轻度升高……）

*影像学检查：（例如：胸部X线片示心影增大，肺淤血；心脏超声提示左心房扩大，二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，左心室舒张功能减退……）

*其他：（例如：心电图示心房颤动，ST-T段改变……）

（四）初步诊断与诊断依据

*初步诊断：（例如：1.风湿性心脏瓣膜病二尖瓣重度狭窄心房颤动心功能不全（NYHAIV级）；2.高血压病3级（很高危组）；3.肾功能不全（心肾综合征可能））

*诊断依据：（结合病史、体格检查及辅助检查结果，逐条阐述诊断依据）

（五）目前治疗与病情变化

*目前主要治疗措施：（例如：卧床休息，吸氧，利尿，扩血管，控制心室率，抗凝，营养支持等）

*病情变化与当前主要问题：（例如：经上述治疗后，患者胸闷气促症状略有缓解，但水肿消退不明显，且出现少尿，血肌酐较前进一步升高。目前主要矛盾在于：1.心功能不全难以纠正的原因？是否存在其他未识别的合并症？2.肾功能恶化的具体机制是什么，如何兼顾心肾治疗？3.后续治疗方案如何调整，是否有手术指征及时机？）

三、讨论目的

1.明确诊断：针对患者目前的临床表现及辅助检查结果，如何进行鉴别诊断？关键的诊断疑点是什么？是否需要进一步完善哪些检查以明确诊断？

2.评估病情：患者目前的病情严重程度如何？存在哪些主要的风险因素及预后不良的指标？

3.优化治疗方案：当前治疗效果不佳的原因何在？下一步的治疗策略（药物选择、剂量调整、非药物治疗、介入或手术干预等）应如何制定？如何处理治疗中的矛盾（如心衰与肾衰、抗凝与出血风险等）？

4.总结经验教训：通过对本病例的讨论，总结在诊断思路、治疗决策等方面的经验与教训，以提高类似病例的诊疗水平。

四、各科室（或专业组）讨论意见

（按发言顺序或科室归类记录主要讨论观点，突出不同意见及依据，记录关键提问与解答）

*[主持人开场]：（简要介绍病例背景，点明讨论重点，引导大家发言）

*[汇报人补充]：（针对前述摘要中未提及或需进一步说明的细节进行补充）

*[科室/专业组A，如：肾内科]讨论意见：

*（例如：患者目前肾功能不全，考虑与心功能不全导致的肾灌注不足、利尿剂应用等因素有关。建议……需警惕……可考虑……）

*[科室/专业组B，如：心血管内科重症组]讨论意见：

*（例如：关于心功能不全的治疗，目