味觉和嗅觉评估.docxVIP

味觉和嗅觉评估

味觉和嗅觉评估表

编号:_________日期:_________

姓名:______________________________________

性别:____________年龄:________________

联系方式:_________________________________

请根据以下问题进行回答，并勾选适用选项:

1.您的味觉感知是否正常？

()是()否

-如果是否定的，请进一步回答以下问题。

2.您是否感觉饭菜变淡或没有味道？

()是()否

3.您是否感觉饮食中的味道变得异常或不寻常？

()是()否

4.您是否感觉各种食物的味道变得不协调或不和谐？

()是()否

5.您是否感觉味觉下降或丧失了某些特定的食物味道？

()是()否

6.您是否感觉味觉受损导致食欲下降？

()是()否

7.您是否有口干或喉咙干燥的感觉？

()是()否

8.您是否感觉口腔中有异味？

()是()否

9.您的嗅觉感知是否正常？

()是()否

-如果是否定的，请进一步回答以下问题。

10.您是否感觉嗅觉变得迟钝或完全丧失？

()是()否

11.您是否对某些气味特别敏感？

()是()否

12.您是否感觉鼻塞或有鼻涕流出？

()是()否

13.您是否感觉嗅觉受损导致食欲减退？

()是()否

14.您是否感觉嗅觉受损影响了您的日常生活？

()是()否

15.您是否容易感受到异味？

()是()否

16.您是否感觉饮食中的气味变得异常或不寻常？

()是()否

17.您是否感觉嗅觉下降或丧失了某些特定的气味？

()是()否

------------------请在下方提供额外备注-------------------

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

该体检表的目的是为了帮助评估您的味觉和嗅觉感知情况。如果您对任何问题有疑问，请咨询您的医疗保健专业人员。请您填写完整并在提交之前仔细检查以确保准确性。谢谢您的合作！

请您将填好的表格交给相关工作人员，谢谢！