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无创监测技能评估

体检表格

一、基本信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.身高（cm）：

5.体重（kg）：

6.联系方式：

二、身体指标测量

1.血压测量：

您的收缩压是________mmHg，舒张压是________mmHg。

2.心率测量：

您的心率是________次/分钟。

3.体温测量：

您的体温是________℃。

4.呼吸频率测量：

您的呼吸频率是________次/分钟。

三、听力评估

请回答以下问题：

1.请重复下列单词：________

2.请重复下列句子：________

3.请回答以下问题：________

a.您能听到正在播放的音乐吗？

b.您能听到他人说话时的声音吗？

c.您能听到突发声音时的声音吗？

四、视力评估

请根据以下指引完成问卷：

1.近视力测试：请从3米外的答题卡上阅读最小字号的字母：______

2.远视力测试：请从6米外的答题卡上阅读最小字号的字母：______

3.双眼视力测试：请根据语音提示选择答案：______

五、骨密度评估

1.请测量您的身高（cm）：______

2.请测量您的体重（kg）：______

3.请完成以下测试：______

a.俯卧撑次数：______

b.坐起身次数：______

c.慢跑（3000米）用时：______

六、心肺功能评估

请完成以下测试：

1.心肺功能测试：______

a.用快速步行方式上楼梯至少20层

b.运动后测量您的心率、血压、呼吸频率

七、血液检测

请提供您的血液检测结果（如有）：

1.血常规：

2.血糖：

3.血脂：

4.肝功能：

5.肾功能：

6.乙型肝炎：

7.艾滋病：

8.其他血液检测（如有）：

八、辅助检查

请提供以下检查结果（如有）：

1.X射线：

2.CT扫描：

3.核磁共振：

4.肺功能测试：

5.其他辅助检查（如有）：

九、总结与建议

根据您的身体指标测量、听力评估、视力评估、骨密度评估、心肺功能评估、血液检测、辅助检查等结果，您的身体状况良好/亚健康/存在一些健康问题。以下为体检结果的总结和建议：

总结：______

建议：______

十、签字确认

我确认以上填写内容准确无误，并愿意配合医生的进一步诊疗及健康管理。

签字：______

日期：______