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2025年医保知识考试题库：医保定点医疗机构管理相关试题解析

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请选择最符合题意的选项）

1.根据国家相关规定，医保定点医疗机构的资格申请通常需要经过哪个部门的初步审核？

2.医保定点协议是规范定点医疗机构服务行为的法律文件，其核心内容一般不包括？

3.在医保支付方式改革中，“按病种分值付费（DRG）”主要适用于哪种类型的医疗服务？

4.定点医疗机构必须使用的医保信息系统是国家统一建立的平台，该平台的主要目的是什么？

5.对于医保目录内的药品，定点医疗机构在采购和使用的价格上通常遵循什么原则？

6.医保部门对定点医疗机构进行监督检查时，以下哪项不属于常见的检查内容？

7.定点医疗机构在为参保患者提供医疗服务时，必须严格遵守的收费项目是？

8.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医疗机构及其工作人员涉及欺诈骗保行为的，可能面临哪些处罚？

9.为了规范医疗服务行为，防止过度诊疗，定点医疗机构内部通常会建立什么制度？

10.医保定点医疗机构需要定期向医保部门报送哪些信息，以证明其协议履行情况？

二、判断题（请判断下列说法的正误）

1.任何医疗机构只要提出申请，都可以成为医保定点医疗机构。

2.定点协议签订后，双方的权利和义务就固定不变，不能进行任何调整。

3.医保目录外的药品和诊疗项目，定点医疗机构绝对不能为参保患者使用。

4.通过医保信息系统上传的电子病历和处方信息，其数据格式和标准由定点医疗机构自行决定。

5.定点医疗机构的医务人员可以为参保患者提供未经医保部门核准的诊疗服务，只要患者同意。

6.医保部门对定点医疗机构的考核结果通常与其下一年度的医保费用支付挂钩。

7.定点医疗机构因不可抗力导致无法履行协议，可以免除相应的责任。

8.处方管理是定点医疗机构管理的重要组成部分，旨在控制药品费用支出。

9.医保基金的使用监督管理仅指对定点医疗机构的监督。

10.随着医保信息化建设的发展，定点医疗机构的线下手工收费将逐步被取消。

三、简答题

1.简述定点医疗机构申请成为医保定点需要满足的一般条件。

2.请列举至少三种定点医疗机构在医保费用结算方面需要遵守的基本原则。

3.简述定点医疗机构信息系统需要实现的主要功能。

4.定点医疗机构在管理医保目录外药品时，通常需要遵循哪些规定？

5.阐述定点医疗机构建立健全内部控制制度对于规范自身行为的重要性。

四、案例分析题

某定点医院内科医生张医生在为一位参保患者诊治时，患者自诉身体多处疼痛，要求使用一种医保目录外的进口止痛药。张医生了解该药品效果确实较好，但价格昂贵，远超医保目录内同类药品。患者表示可以自行承担费用。张医生在开具处方时，考虑到医保政策规定，最终开具了符合目录的相应药品，但同时也向患者解释了使用目录外药品的利弊和费用情况。事后，医院收费窗口在核销时发现该处方涉及目录外药品，按照医院规定需要患者额外支付全额费用。

请分析：

1.张医生在处理患者需求时的做法是否符合医保政策及医疗规范？

2.该医院收费窗口的处理方式是否合规？为什么？

3.从定点医疗机构管理的角度看，该案例反映出哪些方面可能存在不足？应如何改进？

试卷答案

一、选择题

1.C

2.D

3.B

4.A

5.C

6.D

7.A

8.B

9.C

10.A

二、判断题

1.错

2.错

3.错

4.错

5.错

6.对

7.错

8.对

9.错

10.错

三、简答题

1.定点医疗机构申请成为医保定点通常需要满足一般条件，主要包括：具备合法的医疗机构执业许可，具备与其服务能力相适应的场所、设施、设备和人员，建立健全内部管理制度，具备符合医保部门要求的医疗保障信息系统，能够保证医保结算工作的顺利进行，以及符合医保部门规定的其他条件。具体要求可能因地区和统筹区政策而略有不同，申请前需查阅当地医保经办机构发布的具体公告或指南。

2.定点医疗机构在医保费用结算方面需要遵守的基本原则主要包括：执行国家及地方规定的医保药品、诊疗项目和服务设施标准；按照医保支付政策规定的支付范围、支付标准和结算方式进行结算；确保结算数据的真实性、准确性和完整性，及时准确地传输结算信息；实行统一收费，不得额外收取任何与医保结算无关的费用；规范费用解释，向患者清晰说明费用构成；配合医保部门的监督检查和费用审核工作等。

3.定点医疗机构信息系统需要实现的主要功能包括：支持医保政策法规和支付标准的自动校验；实现电子病历、电子处方的规范创建与管理；支持患者身份识别与医保信息核对；支持医保结算费用的实时计算与核