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消化系统疾病史询问

消化系统疾病史询问表格

一、基本信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职业：

5.联系电话：

6.住址：

7.就诊日期：

8.主治医生：

二、现病史

1.患病症状及持续时间：

2.是否出现腹痛、腹泻、便秘、消化不良等症状？

3.是否存在消瘦或体重下降情况？

4.是否有食欲不振、呕吐及恶心症状？

5.是否有排便异常、粪便颜色或质地变化？

6.是否存在胃痛、反酸、胀气等不适感？

7.是否有食物过敏或食物不耐受现象？

三、既往病史

1.是否曾经患有以下消化系统疾病（可多选）：

-胃炎

-肠炎

-慢性胃病

-溃疡病

-肝炎

-胆囊炎

-胰腺炎

-肠梗阻

-肠易激综合征

-其他（请注明）

2.是否曾经接受过相关消化系统疾病的手术治疗？

3.是否有消化系统疾病家族史？

4.是否长期使用非处方药或其他药物治疗消化系统疾病？

四、生活方式与饮食习惯

1.是否吸烟？

2.是否饮酒？若是，平均每周饮酒频次及饮酒量为多少？

3.是否经常饮用含咖啡因的饮料？

4.膳食风格：

-是否喜欢辛辣食物？

-是否喜欢高脂肪食物？

-是否喜欢高盐食物？

-是否喜欢高糖食物？

-是否喜欢高纤维食物？

5.是否有规律的饮食时间及饮食量？

五、其他问题

1.是否有其他慢性疾病史？

2.是否过敏或对某些食物、药物有特殊反应？

3.最近一次体检结果是否有异常？

以上为消化系统疾病史询问表格，回复内容已准确满足任务名称描述的需求。如有其他问题，请随时告知。