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消化系统疾病患者评估

一、体检表格

姓名：_________________性别：________年龄：_______日期：_________

一、基本信息

1.患者姓名：_____________________

2.性别：_____________________

3.年龄：_____________________

4.联系方式：_____________________

二、病史

1.有无消化不良症状？

□无

□有（请填写具体症状）：_____________________

2.是否长期服用药物？

□否

□是（请填写药名及剂量）：_____________________

3.是否存在胃痛或胸骨后不适感？

□否

□是（请填写具体描述）：_____________________

4.是否有食欲不振、消瘦、厌油腥等症状？

□否

□是（请填写具体症状）：_____________________

5.曾否患有以下疾病？

□胃溃疡

□十二指肠溃疡

□肝病

□胰腺炎

□胆石症

□其他（请填写具体疾病名称）：_____________________

6.是否曾接受过胃肠道手术？

□否

□是（请填写具体手术名称及日期）：_____________________

三、生活习惯

1.饮食习惯

□粗粮主食

□蔬菜水果摄入足够

□饮食规律

□戒烟、少酒（每天少于2杯）

□其他（请填写具体描述）：_____________________

2.运动习惯

□每周进行有氧运动（如散步、慢跑、骑行等）

□每周进行力量训练（如举重、俯卧撑等）

□不坐久立即活动

□其他（请填写具体描述）：_____________________

四、家族史

1.是否有消化系统疾病家族史？

□否

□是（请填写具体家族成员及疾病）：_____________________

五、体检结果

1.腹部B超检查结果

□无异常

□有异常（请填写具体描述）：_____________________

2.胃镜检查结果

□无异常

□有异常（请填写具体描述）：_____________________

3.血液检查

□消化功能正常

□消化功能异常（请填写具体异常指标）：_____________________

□无贫血

□有贫血（请填写具体指标及程度）：_____________________

4.其他辅助检查结果（如CT、MRI等）

□无异常

□有异常（请填写具体描述）：_____________________

六、建议及备注

请根据患者的具体情况，填写相关建议和备注。

_____________________

以上内容由患者及医生共同填写，并根据各项体检结果制定相应治疗方案和饮食调理方案。请记录完整准确的信息，以便医生进行进一步的评估和治疗。