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消化系统疾病评估

一、个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

就诊时间：

二、主要症状：

1.您是否经常感到腹痛或腹部不适？

2.您是否出现消化不良症状，例如恶心、呕吐、胃灼热等？

3.您是否常常感到胃部胀气或打嗝？

4.您是否患有慢性便秘或腹泻？

5.您是否有食欲不振或厌食的情况？

6.您是否有明显消瘦或体重下降？

7.您是否出现食物不耐受或过敏症状？

8.您是否有吞咽困难或咽喉异物感？

9.您是否出现黑便、便血或贫血的症状？

10.您是否有经常感到疲劳或乏力？

三、过去病史：

1.您是否有消化道溃疡或胃炎等胃肠道疾病的诊断史？

2.您是否患有肝炎、胆囊炎或胆石症等胆道系统疾病？

3.您是否有胰腺炎、胰腺癌等胰腺疾病的诊断史？

4.您是否有食管炎、食管癌或食管裂孔疝等食管相关疾病？

5.您是否患有炎症性肠病（如克罗恩病或溃疡性结肠炎）？

6.您是否有胃肠道出血、息肉或肠梗阻等疾病的病史？

7.您是否有胰腺外分泌功能不全或乳糜泻等吸收障碍疾病？

8.您是否在过去的一年内接受过胃肠道手术？

四、家族病史：

1.您的家族中是否有消化道癌症病例？

2.您的家族中是否有胃溃疡、胰腺炎或胆石症等疾病病例？

五、生活习惯及饮食：

1.您是否有吸烟或饮酒的习惯？如果是，请注明每天或每周的烟酒量。

2.您的饮食习惯是什么？请详细描述每日三餐中的主要食物组成以及是否有偏好某类食物。

3.您是否有长期使用胃药、抗生素或非甾体消炎药物的情况？

六、其他症状：

请您列举并描述您还有的其他症状，无论与消化系统有关还是其他系统。

七、体格检查：

请进行体格检查并记录体重、身高、血压以及其他相关指标。

八、辅助检查：

请您在下方勾选您是否做过以下检查，并提供相关检查日期和结果。

1.肝功能检查（ALT、AST、胆红素等）

2.胃镜检查

3.结肠镜检查

4.纳米胃镜或胶囊内镜检查

5.血常规检查

6.钡餐检查

7.腹部超声检查

8.CT或MRI检查

9.胃蛋白酶检查

以上是消化系统疾病评估的体检表格，请您填写完整并在就诊时提交，以帮助医生更好地了解您的身体状况并进行准确的诊断和治疗。就诊时间请您提前预约并准时前来医院。感谢您的配合！