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消化系统疾病既往史
消化系统疾病既往史体检表格
体检日期:_______________________
个人信息：
姓名:_______________________
性别:_______________________
年龄:_______________________
联系电话:_______________________
既往病史：
请回答以下问题，并在相应位置打勾(√)，如有填写，请提供详细的信息。
1.患有胃炎（急性或慢性）吗？
□是□否
如是，请提供详细信息（如发作频率、药物治疗等）：___________________________________________________
2.是否患有胃溃疡？
□是□否
如是，请提供详细信息（如发作频率、药物治疗等）：___________________________________________________
3.是否患有十二指肠溃疡？
□是□否
如是，请提供详细信息（如发作频率、药物治疗等）：___________________________________________________
4.是否患有食道炎？
□是□否
如是，请提供详细信息（如发作频率、药物治疗等）：___________________________________________________
5.是否患有胆囊炎？
□是□否
如是，请提供详细信息（如发作频率、药物治疗等）：___________________________________________________
6.是否患有胆结石？
□是□否
如是，请提供详细信息（如发作频率、药物治疗等）：___________________________________________________
7.是否患有胰腺炎？
□是□否
如是，请提供详细信息（如发作频率、药物治疗等）：___________________________________________________
8.是否患有胰腺癌？
□是□否
如是，请提供详细信息（如发作频率、药物治疗等）：___________________________________________________
9.是否患有肠炎（包括细菌感染、病毒感染等）？
□是□否
如是，请提供详细信息（如发作频率、药物治疗等）：___________________________________________________
10.是否患有炎症性肠病（如克罗恩病、溃疡性结肠炎等）？
□是□否
如是，请提供详细信息（如发作频率、药物治疗等）：___________________________________________________
其他详细病史：
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签字：_____________________________日期：____________________
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