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消化系统疾病史记录

为了更好地了解您的消化系统健康状况，请填写以下疾病史记录表格。

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

1.您是否有以下消化系统疾病史？

a.胃溃疡：是/否

b.十二指肠溃疡：是/否

c.胃食道反流病：是/否

d.胆囊炎/胆结石：是/否

e.肝炎/肝硬化：是/否

f.胰腺炎：是/否

g.结肠炎/克罗恩病/溃疡性结肠炎：是/否

h.腹痛/消化不良：是/否

i.其他消化系统疾病，请具体描述：

2.您是否曾接受过以下手术？

a.胃/十二指肠手术：是/否

b.胆囊/胆管手术：是/否

c.肝/胰腺手术：是/否

d.结肠手术：是/否

e.其他消化系统手术，请具体描述：

3.您是否有以下消化系统相关症状？

a.腹痛：是/否

-如果是，请具体描述疼痛的部位、性质、持续时间等信息。

b.消化不良：是/否

-如果是，请具体描述症状。

4.您是否有以下消化系统相关的家族病史？

a.肠癌：是/否

b.胃癌：是/否

c.肝癌：是/否

d.胰腺癌：是/否

e.胆囊结石/胆囊癌：是/否

f.其他消化系统相关疾病，请具体描述：

5.您是否有以下相关的生活方式或饮食习惯？

a.高脂饮食：是/否

b.辛辣食物摄入过多：是/否

c.高盐饮食：是/否

d.酗酒：是/否

e.不规律饮食：是/否

f.吸烟：是/否

g.其他生活方式或饮食习惯，请具体描述：

6.您是否正在接受或已经接受过以下消化系统相关的治疗方式？

a.药物治疗：是/否

-如果是，请列出您正在或曾经使用的药物。

b.胃镜检查：是/否

c.肠镜检查：是/否

d.腹部超声波检查：是/否

e.其他治疗方式，请具体描述：

请在以上表格中填写相关信息，并将填写完成的表格回复给我。上述信息将有助于我们全面了解您的消化系统疾病史，以便为您提供更精准的健康建议和治疗方案。