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消化系统疾病患者专项检查

体检表格

消化系统疾病患者专项检查

姓名：性别：年龄：体重：

身高：职业：电话：邮箱：

就诊日期：就诊医院：就诊科室：

主治医生：就诊目的：

一、病史采集：

1.既往病史：

（1）既往是否患有消化系统疾病？是/否

如是，请注明具体疾病名称和确诊时间：________________________

（2）是否有消化系统手术史？是/否

如是，请注明手术名称和手术时间：___________________________

2.现病史：

（1）主要症状：

如：上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、食欲不振等，请具体描述：______________

（2）就诊前是否采取了任何治疗措施？是/否

如是，请注明治疗内容和持续时间：_____________________________

3.家族史：

（1）是否有近亲患有消化系统疾病？是/否

如是，请注明亲属关系和具体疾病名称：________________________

（2）是否有家族遗传性疾病？是/否

如是，请注明具体疾病名称：_________________________________

二、体格检查：

1.一般情况：

（1）体温：________℃（4）神志：________（清楚/嗜睡）

（2）心率：________次/分钟（5）皮肤：________（正常/黄疸/瘀斑等）

（3）呼吸频率：________次/分钟（6）全身浮肿：是/否

2.体重测量：

配合身高测量，计算体质指数（BMI）：____________________

3.腹部检查：

（1）皮肤：________（正常/黄疸/瘀斑等）

（2）腹部外观：________（平坦/胁肋隆起等）

（3）腹部肿块触及：________（无触及/可触及肿块）

（4）包块触及：________（无触及/可触及包块）

（5）腹痛反应：________（无痛/有痛）

（6）移动性浊音：________

（7）肠鸣音：________（正常/亢进/减弱/消失）

4.肝脾触诊：

（1）肝脏大小：________（未触及/触及下缘/触及下缘边缘锐利等）

（2）脾脏大小：________（未触及/触及下缘/触及下缘边缘锐利等）

三、实验室检查：

1.血常规：

（1）血红蛋白：________g/L（5）白细胞计数：________x10^9/L

（2）红细胞计数：________x10^12/L（6）血小板计数：________x10^9/L

（3）血小板比积：________%（7）中性粒细胞比率：________%

（4）血小板平均体积：________fL（8）淋巴细胞比率：________%

2.肝功能检查：

（1）谷丙转氨酶（ALT）：________U/L

（2）谷草转氨酶（AST）：________U/L

（3）总胆红素：________μmol/L

（4）直接胆红素：________μmol/L

（5）总蛋白：________g/L

（6）白蛋白：________g/L

3.肾功能检查：

（1）血尿素氮（BUN）：________mmol/L

（2）肌酐：________μmol/L

（3）尿酸：________μmol/L

（4）尿蛋白：________（阴性/阳性）

4.糖代谢指标：

（1）空腹血糖：________mmol/L

（2）糖化血红蛋白（HbA1c）：________%

5.炎症指标：

（1）C-反应蛋白（CRP）：________mg/L

（2）白细胞介素-6（IL-6）：________pg/mL

（3）降钙素原：________pg/mL

四、辅助检查：

1.腹部超声：

（1）肝脏：________（大小、形态、回声等）

如