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消化系统疾病家族史调查

尊敬的用户：

感谢您参与我们的调查。为了更好地了解消化系统疾病的家族史，我们需要您提供以下信息。请您如实填写，保证信息的准确性和保密性。我们将有效利用您提供的数据，进行科学研究和医学分析，以便更好地预防和治疗消化系统疾病。

1.您的姓名：

2.您的年龄：

3.您的性别：

4.您是否了解自己的家族成员中是否有以下疾病（可多选）？

a.胃溃疡

b.胃癌

c.食道癌

d.肝病（例如肝炎、肝硬化等）

e.胆囊结石

f.肠道息肉

5.如果您选中了以上任何一项，请告知患病家族成员的关系（例如父亲、母亲、祖父母等）：

6.患病家族成员中是否有多个人同时罹患该消化系统疾病？如果是，请提供更多细节：

7.您是否遵循规律的饮食习惯？

a.是

b.否

c.不确定

8.您是否经常吃辛辣、烧烤等刺激性食物？

a.是

b.否

c.偶尔

9.您是否有吸烟或喝酒的习惯？

a.吸烟

b.喝酒

c.吸烟和喝酒

d.无

10.您是否有压力较大的生活或工作环境？

a.是

b.否

c.不确定

11.您是否有进行过胃镜或肠镜检查？

a.是

b.否

请您将上述问题的答案回复给我们，您的配合使我们得以更充分地了解消化系统疾病的家族史，为疾病预防和治疗提供更准确的参考。感谢您的参与！

此外，我们承诺对您提供的个人信息进行严格的保密，只用于本次调查研究。如有任何疑问，请随时联系我们。

再次感谢您的支持和参与。

祝您健康！