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消化系统疾病史

一、个人信息

姓名：

年龄：

性别：

职业：

联系电话：

邮箱：

二、基本信息

1.身高：

2.体重：

3.血型：

4.现住址：

5.常住地址：

6.邮编：

三、主诉和现病史

1.主诉：

2.症状出现的时间：

3.症状的频率和强度：

4.是否有恶心、呕吐、腹泻或便秘等消化系统相关症状：

5.是否认为与饮食习惯或某些食物有关：

6.是否伴随其他系统症状（如发热、体重减轻、皮肤黄疸等）：

四、既往病史

1.患者是否曾患有以下疾病或病史：

-消化道溃疡

-胃肠道出血

-肝炎或黄疸

-胰腺炎

-肠道感染

-肝硬化

-胃癌或其他消化系统恶性肿瘤

-胆结石或胆道疾病

-胃食管反流

-其他消化系统相关疾病

2.是否有家族史：

-消化道相关疾病（如胃溃疡、胃癌等）

-肝病

-胰腺炎

-胆石症等

五、饮食习惯

1.饮食种类及频率：

2.是否有暴饮暴食的行为：

3.是否习惯饮酒或吸烟：

4.是否添加辛辣、油腻食物或过多咖啡因：

5.是否有节制的饮水习惯：

6.是否注意饮食卫生：

六、生活习惯

1.是否有规律的作息时间：

2.是否有充足的休息和睡眠：

3.是否经常从事有害物质接触的工作：

4.是否有长时间的精神紧张或压力：

5.是否有规律运动：

6.是否参与经常长时间久坐或长时间用力活动：

七、用药史

1.是否服用过与消化系统相关的药物：

2.药物名称、用药时间及疗效：

八、实验室检查

请提供以下相关实验室检查的数据：

1.胃镜检查报告：

2.血液常规检查报告：

3.肝功能检查报告：

4.腹部超声或CT检查报告：

5.乙型肝炎病毒检查报告：

6.其他特殊检查（如肠胃功能检查等）报告：

九、诊断和治疗

请提供以下相关信息：

1.目前的诊断：

2.治疗方法及效果：

3.是否有过手术治疗：

4.是否正在服用药物治疗：

十、其他问题

请提供以下相关信息：

1.是否有过敏史：

2.是否有心脏病史：

3.是否有糖尿病史：

4.是否有高血压病史：

5.是否有精神疾病史：

6.是否有其他重要的病史或情况：

以上是根据您所提供的任务名称制定的消化系统疾病史的体检表格，请根据实际情况填写相应内容。如有其他需要补充的信息，请在表格中添加相应的问题。