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2025年医疗机构依法执业专项监督检查自查报告范文

为深入贯彻落实相关法律法规，切实加强医疗机构依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护人民群众健康权益，我院于[自查时间段]开展了全面的依法执业专项监督检查自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

（一）组织领导

成立了以院长为组长，各相关科室负责人为成员的依法执业专项监督检查自查工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保自查工作有序开展。领导小组定期召开会议，研究解决自查工作中遇到的问题，部署下一阶段的工作任务。

（二）自查范围和内容

自查范围涵盖了医院的所有科室和部门，包括临床科室、医技科室、药剂科、护理部等。自查内容主要包括医疗机构执业许可、人员资质、医疗技术临床应用、医疗文书书写、药品和医疗器械管理、医疗广告发布等方面。

（三）自查方法

采取科室自查与医院抽查相结合的方式进行。各科室首先进行全面自查，对发现的问题及时进行整改，并将自查整改情况报医院自查工作领导小组。医院自查工作领导小组对各科室的自查情况进行抽查，对发现的问题进行督促整改。

二、自查发现的问题

（一）医疗机构执业许可方面

1.部分科室存在超范围执业的情况。例如，口腔科开展了正畸治疗项目，但未在执业许可范围内进行登记。

2.医疗机构执业许可证副本登记的诊疗科目与实际开展的诊疗科目存在不一致的情况。

（二）人员资质方面

1.个别医师存在执业证书过期未及时注册的情况。

2.部分医护人员的职称证书与实际工作岗位不匹配。

3.个别实习人员在未取得相应资质的情况下独立开展诊疗活动。

（三）医疗技术临床应用方面

1.部分新技术、新项目的开展未按照规定进行备案。例如，医院开展了一项新的手术技术，但未向相关部门进行备案。

2.医疗技术临床应用管理制度不完善，对新技术、新项目的风险评估和跟踪管理不到位。

（四）医疗文书书写方面

1.部分病历存在书写不规范的情况，如病历首页填写不完整、病程记录不及时、医嘱单书写错误等。

2.护理文书存在记录不详细、不准确的问题，如护理记录单与实际护理操作不符。

3.医疗文书的保管和归档不规范，存在丢失、损坏的风险。

（五）药品和医疗器械管理方面

1.药品采购渠道不规范，存在从无资质的供应商处采购药品的情况。

2.药品储存条件不符合要求，部分药品未按照规定的温度、湿度进行储存。

3.医疗器械的使用和维护记录不完整，对医疗器械的定期检查和校准工作落实不到位。

（六）医疗广告发布方面

1.医院发布的部分医疗广告存在夸大宣传的情况，对医疗效果进行了不实承诺。

2.医疗广告的审批手续不完善，未按照规定向相关部门进行审批。

三、整改措施及落实情况

（一）针对医疗机构执业许可方面的问题

1.对于超范围执业的科室，立即停止相关诊疗项目的开展，并及时向相关部门申请增加诊疗科目登记。

2.组织专人对医疗机构执业许可证副本登记的诊疗科目进行全面核对，确保与实际开展的诊疗科目一致。

（二）针对人员资质方面的问题

1.对执业证书过期未及时注册的医师，督促其尽快办理注册手续，并暂停其执业活动，直至注册手续办理完毕。

2.对职称证书与实际工作岗位不匹配的医护人员，进行岗位调整或组织培训，使其具备相应的专业技能。

3.加强对实习人员的管理，严格要求实习人员在带教老师的指导下开展诊疗活动，禁止其独立开展诊疗活动。

（三）针对医疗技术临床应用方面的问题

1.对未按照规定进行备案的新技术、新项目，及时向相关部门进行备案，并按照规定完善相关手续。

2.完善医疗技术临床应用管理制度，建立健全新技术、新项目的风险评估和跟踪管理机制，加强对医疗技术临床应用的监管。

（四）针对医疗文书书写方面的问题

1.组织医护人员进行医疗文书书写规范培训，提高其书写水平和规范意识。

2.建立医疗文书书写质量考核制度，对书写不规范的病历和护理文书进行定期检查和反馈，督促医护人员及时整改。

3.加强医疗文书的保管和归档工作，建立专门的医疗文书档案室，配备专人负责管理，确保医疗文书的安全和完整。

（五）针对药品和医疗器械管理方面的问题

1.规范药品采购渠道，严格审核供应商的资质，只从有资质的供应商处采购药品。

2.改善药品储存条件，配备必要的冷藏设备和温湿度监测设备，确保药品按照规定的温度、湿度进行储存。

3.完善医疗器械的使用和维护记录，建立医疗器械定期检查和校准制度，确保医疗器械的正常运行和安全使用。

（六）针对医疗广告发布方面的问题

1.对存在夸大宣传的医疗广告，立即停止发布，并进行整改。加强对医疗广告内容的审核，确保广告内容真实、准确，不进行不实承诺。

2.完善医疗广告的审批手续，严格按照规定向相关部门进行审批，未经审批的医