2025 牙科护理记录书写规范课件.pptxVIP

一、前言：笔尖上的责任，细节里的温度演讲人

01前言：笔尖上的责任，细节里的温度02病例介绍：从一张初诊单开始的故事03护理评估：像“侦探”一样收集线索04护理诊断：从“现象”到“本质”的逻辑推导05护理目标与措施：把“目标”变成“可操作的步骤”06并发症的观察及护理：“防”比“治”更重要07健康教育：“授人以渔”的最后一公里08总结：记录是“专业”，更是“温度”目录

2025牙科护理记录书写规范课件

01前言：笔尖上的责任，细节里的温度

前言：笔尖上的责任，细节里的温度作为一名在口腔科摸爬滚打了12年的护理组长，我常说：“牙科护理记录不是简单的‘记账本’，它是患者治疗全程的‘生命档案’，是医护沟通的‘桥梁’，更是医疗纠纷时的‘法律凭证’。”这些年，我见过因为记录遗漏导致的医患误会——患者术后出血，翻遍病历却找不到术前凝血功能的记录；也见过因为描述模糊引发的护理偏差——“患者诉疼痛”没有评分，后续止痛措施全凭经验。2025年新版《医疗机构护理文书书写规范》出台后，我们科室组织了3轮学习，我越来越深刻地意识到：规范的护理记录，本质上是对患者生命的敬畏，是护理专业价值的体现。

今天，我想用一个真实的病例贯穿全程，和大家聊聊“如何把每一笔记录都写成‘有温度的专业’”。

02病例介绍：从一张初诊单开始的故事

病例介绍：从一张初诊单开始的故事2024年11月，我的护理本上记着这样一位患者：王女士，45岁，教师，因“左下后牙反复肿痛3月，加重伴面部肿胀2天”就诊。初诊时她眉头紧蹙，左手一直托着左下颌，说话时带着浓重的鼻音：“大夫，我这牙从暑假就开始疼，吃了甲硝唑能缓两天，可最近肿得连饭都咽不下，夜里疼得睡不着……”

翻开她的电子病历，主诉、现病史、既往史一目了然：3月前左下7（第二磨牙）因龋坏行充填治疗，2周后出现自发痛，未及时复诊；2天前食用辛辣食物后，患牙区牙龈红肿，波及左颊部，伴发热（自测37.8℃）；否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史；平时用软毛牙刷，每日刷牙2次，但“总觉得后牙刷不干净”。

病例介绍：从一张初诊单开始的故事接诊医生检查发现：左下7牙合面充填物边缘有龋损，叩痛（+++），松动Ⅰ度，龈颊沟肿胀明显，波动感（+），左下颌淋巴结肿大压痛；血常规提示白细胞12.3×10?/L，中性粒细胞78%；CBCT显示根尖区低密度影约5mm×6mm，诊断为“左下7慢性根尖周炎急性发作伴颊间隙感染”。

这是一例典型的牙源性感染病例，治疗方案包括：开髓引流+脓肿切开、抗感染治疗（头孢+甲硝唑）、后续根管治疗。而我的任务，是从她踏入诊室的那一刻起，用规范的记录串起每一个护理细节。

03护理评估：像“侦探”一样收集线索

护理评估：像“侦探”一样收集线索护理评估是记录的基础，就像盖楼要先打地基——信息不全、判断不准，后续的诊断和措施都是“空中楼阁”。针对王女士，我从“主观+客观”两个维度展开：

主观资料：患者的“声音”比数据更重要我搬了把椅子坐在她对面，放轻语气：“王老师，您说最近疼得夜里睡不着，能形容一下是哪种疼吗？针扎一样？跳着疼？还是胀得难受？”她想了想说：“胀疼，像有东西在牙龈里撑着，半边脸都木木的。”我接着问：“吃饭受影响吗？能张大嘴吗？”“只能用右边嚼，左边一碰到就疼，张不大，大概能放进两根手指。”这些细节，我都记在“护理评估-主观症状”栏里——疼痛性质、程度、影响进食和张口度，都是判断感染范围和疼痛管理的关键。

客观资料：用“数据+观察”说话生命体征：体温37.9℃（腋温），脉搏88次/分，血压120/75mmHg——低热符合感染表现，需动态监测。

口腔局部：左下7充填物边缘龋，龈颊沟肿胀范围（从下颌第二前磨牙到第一磨牙），皮肤温度（皮温升高），波动感位置（龈颊沟中点），张口度（3.5cm，正常约4-5cm）。我用手机拍了肿胀区域的照片（经患者同意后上传电子病历），并标注“左颊部肿胀直径约5cm，皮色暗红”。

心理社会：王女士反复说“马上要期中考试，耽误不起”，焦虑评分（用WHO-5心理量表）得12分（满分25，≤13提示可能抑郁），属于轻度焦虑——这对后续健康教育和心理护理很重要。

评估结束后，我在记录末尾写了句：“患者因职业原因对治疗时效性要求高，需加强沟通，缓解焦虑。”

04护理诊断：从“现象”到“本质”的逻辑推导

护理诊断：从“现象”到“本质”的逻辑推导护理诊断是连接评估和措施的“纽带”，必须基于证据、精准对应。根据NANDA-I2023-2025版，结合王女士的情况，我梳理出3个主要诊断：

急性疼痛：与根尖周炎症刺激、颊间隙感染有关在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉“胀疼，影响睡眠”，叩痛（+++），疼痛评分（NRS）6分（0-10分，6分属中重度）。依据：龈颊沟波动感（+），白细胞升高，患者自述“后牙刷不干净”，充