2025 牙科护理评估单书写课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025牙科护理评估单书写课件

01前言

前言站在治疗椅旁，看着患者因牙痛蜷缩的身体，听着他们说“整晚没睡”“喝口凉水都钻心”时，我总在想：护理评估单绝不是一张填满数据的表格，它是连接患者需求与护理行动的“桥梁”。这些年参与过几十例复杂牙病护理，也带教过三届护理实习生，最深刻的体会是——一份规范、细致的护理评估单，能让我们在患者开口前预判需求，在问题萌芽时精准干预。2025年，随着口腔医学向精准化、人性化发展，护理评估单的书写更需突破“记录”的局限，成为动态观察、科学决策的工具。今天，我就结合临床真实案例，和大家聊聊如何写好这份“牙科护理的第一手档案”。

02病例介绍

病例介绍先和大家分享一个我上个月跟进的病例。患者王女士，42岁，因“右下后牙反复肿痛3月，加重伴张口受限2天”入院。主诉中她反复强调“这次疼得半边脸都肿了，连吃饭都只能用左边”，既往史显示她有糖尿病史5年（空腹血糖7.2mmol/L），长期口服二甲双胍，无药物过敏史。专科检查发现：右下8（智齿）近中阻生，牙冠仅暴露1/3，周围牙龈红肿（龈袋深约5mm），探诊易出血，按压龈袋可见脓性分泌物溢出；右侧面部轻度肿胀，颞颌关节活动度受限（最大开口度2横指）；颌下淋巴结肿大（约1.5cm×1cm），触痛阳性。

这个病例典型性在于：患者合并基础疾病（糖尿病）、感染灶复杂（阻生齿+牙周袋感染）、症状涉及多系统（口腔局部+面部肿胀+淋巴结反应），几乎覆盖了牙科护理评估的核心要点。后续我们的护理评估单如何围绕这些信息展开？这正是接下来要探讨的。

03护理评估

护理评估拿到王女士的病例，我做的第一件事不是填表格，而是“观察-沟通-记录”三步走。

主观资料收集：听患者“说”评估单的第一部分是主观资料，这需要我们像“口腔问题倾听者”一样，引导患者表达。王女士刚坐下时眉头紧蹙，手一直托着右脸，我先问：“您这次疼和之前有什么不一样吗？”她立刻说：“以前吃两天消炎药就好，这次吃了三天头孢都没用，昨晚疼得直哭，半边头疼，耳朵也嗡嗡响。”这句话里藏着关键信息——“药物效果下降”提示感染可能加重或耐药；“牵涉性头痛、耳鸣”可能提示感染扩散至邻近间隙。接着我追问：“最近血糖控制怎么样？”她有些犹豫：“最近忙，测血糖少了，可能高了点。”这验证了糖尿病未严格控制会影响感染愈合的预判。

客观资料采集：用工具“测”主观资料是患者的感受，客观资料则是我们通过检查、仪器获得的“硬数据”。王女士的评估单里，我记录了：体温37.8℃（低热，提示感染活动期）；血压135/85mmHg（稍高，疼痛可能影响）；口腔pH值5.8（偏酸，利于细菌繁殖）；龈袋分泌物细菌培养（待结果）；开口度测量（3.5cm→2天前4.5cm，提示急性炎症期）。特别要提的是口腔局部检查：用牙周探针测量龈袋深度时，王女士疼得一颤，探针退出可见血染（探诊出血指数3+），这比单纯描述“红肿”更具量化意义。

心理社会评估：看患者“怕”很多人忽略牙科护理中的心理因素，但王女士在沟通中说：“我最怕拔牙，听说阻生牙要切开牙龈，还要缝针，会不会留疤？”这暴露了她的焦虑源——对手术创伤的恐惧、对预后的不确定。我们记录：“焦虑（与担心手术创伤及预后相关）”，并标注“需重点进行术前心理疏导”。

这部分评估的关键是“细节为王”，比如王女士提到“晚上疼得没法侧卧”，这提示体位对疼痛的影响，后续制定护理措施时就能针对性指导“取半卧位减轻面部充血”。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们需要将信息转化为具体的护理诊断。这里要遵循NANDA（北美护理诊断协会）的规范，确保诊断的准确性和可干预性。

急性疼痛：与智齿冠周感染、局部组织肿胀有关依据：患者主诉“持续性跳痛，VAS评分7分（0-10分）”；触诊龈袋压痛明显；开口受限影响进食。在右侧编辑区输入内容（二）有感染扩散的风险：与糖尿病控制不佳、龈袋内脓性分泌物积聚有关依据：空腹血糖7.2mmol/L（高于理想控制值6.1mmol/L）；龈袋深5mm，探诊易出血；颌下淋巴结肿大伴触痛。

焦虑：与担心手术创伤及预后有关依据：患者反复询问“会不会留疤”“多久能恢复正常吃饭”；交谈时频繁搓手、眼神回避。

知识缺乏：缺乏智齿冠周炎围手术期护理知识依据：患者表示“不知道术前要控制血糖”“不清楚术后24小时不能刷牙”。

这四个诊断环环相扣：感染是根本原因，疼痛和焦虑是直接表现，知识缺乏则可能影响依从性，进而加重感染或疼痛。

05护理目标与措施

护理目标与措施护理诊断明确后，我们需要制定“可衡量、可操作”的目标，并匹配具体措施。以王女士为例：

目标1：24小时内患者VAS疼痛评分降至4分以下措施：